BÓLE PRZODOSTOPIA

(METATARSALGIA)

 

ROLA PATOGENETYCZNA PRZYKURCZU    MIĘŚNIA BRZUCHATEGO ŁYDKI  (M . GASTROCNEMIUS);  W BÓLACH PRZODOSTOPIA 


version francaise


             Kazimierz Kowalski, Medycyna i chirurgia stopy,

wieś Dębicze, Grabów nad Prosną, Wielkopolska (PL)

 

          Fragment z książki w języku francuskim:''Le petit livre rouge du pied'' czyli „Czerwona książeczka stopy”

 

kowalski.casimir@gmail.com

 


 

  Linki w języku polskim :

Fizjologia stopy
Triada Stopa-Kolano-Kręgosłup

Ponad połowa dorosłego społeczeństwa wykazuje przykurcz mięśnia brzuchatego łydki, który wchodzi w skład systemu łydkowo-podeszwowego (goleniowo-stopowego) (1).

(1) Mięsień gastrocnemius rozpoczyna się nad kolanem i biegnie wzdłuż kości piętowej przez mięśnie podeszwowe do samych palców stopy. Zbadano 2000 stóp wśród ludzi różnego wieku: od dzieci, które zaczynały dopiero chodzić, do starców w domach opiekuńczych; w szkołach i w supermarketach. W wieku 2 lat rzadko spotyka się za krótkie mięśnie brzuchate, a częstotliwość tego objawu wzrasta z wiekiem i najczęściej nasila się w okresie dojrzewania. U starców mięśnie te nadal się skracają.

 

Przykurcz mięśnia brzuchatego, któremu towarzyszy przykurcz krótkich mięśni podeszwowych, objawia się w okresach szybkiego wzrostu, a więc przede wszystkim w okresie dojrzewania.

Najczęściej jest on obustronny i symetryczny, ale gdy istnieje tylko po jednej stronie, to tam obserwuje się komplikacje.

Ujawnia się częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Przyczyną tego przykurczu może być brak działalności mięśnia brzuchatego spowodowany siedzącym trybem życia. Należy też uwzględnić sportowców nie dbających o właściwe rozciągnięcie mięśni przed i po zawodach.

 

Ćwiczenia w pozycji stojącej na płytce Freemana {(2)} lub na każdej skośnej powierzchni pozwalają przedłużyć mięśnie brzuchate.

 


(2) Płytka Freemana może być zastąpiona każdą skośną powierzchnią.


Długość mięśnia brzuchatego jest uważana za normalną, gdy w sposób bierny można zgiąć stopę grzbietowo do 10° lub 15° od podłoża przy wyprostowanym kolanie (3).

Gdy mięsień soleus wykazuje przykurcz i jest przyczyną stopy końskiej (nawet przy zgięciu kolana), to kinezyterapia jest bezcelowa.

 


(3) Mięsień brzuchaty i tylko on okazuje się być za krótki gdy nie można zgiąć stopy grzbietowo przy wyprostowanym kolanie a przy zgiętym kolanie, dochodzi się grzbietowo do 10 lub 15°.


W pozycji stojącej, gdy mięsień brzuchaty jest za krótki, to podczas badania na baropodometrze elektronicznym obserwuje się największe ciśnienie pod piętami (4).



(4) Maksymalne ciśnienie obserwuje się na piętach ; to samo zjawisko występuje w przypadkach „genu recurvatum”, ponieważ mięsień brzuchaty jest wtedy naciągany.


Podczas chodzenia ciśnienie wzmacnia się na przodostopiu z powodu za krótkich mięśni brzuchatych (5).

 

 

 

(5) Linia ciągła czerwona pokazuje nadmiar ciśnienia na przodostopiu, gdy mięsień gastrocnemius jest za krótki, w porównaniu do normalnego ciśnienia (linia przerywana)

 

Oprócz nadciśnienia obserwuje się też, że przodostopie za wcześnie wchodzi w kontakt z podłożem i uderzenie o nie jest większe.

Z upływem czasu powstają bóle przodostopia, które ujawniają się najczęściej w środkowej części pod główkami II i III. Sprężyna przodostopia przestaje działać (6).

 

 

 

(6a) Ułożenie główek jest odwrócone i sprężyna przodostopia przestaje działać.

(6b) Normalnie układ główek kości śródstopia według linii zaokrąglonej pozwala im ułożyć się poziomo na podłożu podczas pozycji stojącej lub podczas chodzenia : przodostopie działa w taki sposób jak sprężyna. Za duże ciśnienie nie tylko rozszerza przodostopie, jego więzadła i mięśnie, ale odwraca całkiem ułożenie główek tak ze wypukłość linii zaokrąglonej zwrócona jest w stronę grzbietową. Tylko główki II i III z powodu słabej ruchomości odpowiednich kości są skazane na znoszenie prawie całego ciężaru. Dochodzi z czasem do rozdarcia torebki stawowej tych główek z objawem szufladkowym, gdy sie uruchomia bliższy paliczek pionowo.


Zdarza się też, że główka IV lub V układa się niżej od sąsiednich główek tak, jakby jedynie aponevrosis plantaris boczna była skurczona (7).

(7) Wtedy, gdy główki układają się na tym samym poziomie podczas zgięcia kolana, można żywić nadzieje, że wydłużenie mięśnia brzuchatego przez samą kinezyterapię zakończy się dobrym wynikiem. Ponieważ wydłużeniu tego mięśnia towarzyszy zawsze wydłużenie krótkich mięśni podeszwowych.

 

Skutkiem tego jest przeciążenie ostatnich główek przodostopia.

Zdarza się też, że bolesny odcisk ukazuje się pod pierwszą główką (w stopach wewnętrznie wydrążonych). Aby unikać bólu, pacjent przeciąża piątą główkę i przodostopie wygląda wtedy jakby bylo wydrążone.

 

U osób starszych skurcz mięśnia brzuchatego pogarsza się i środek ciężkości przesuwa się do tyłu. Wskutek czego powstaje niestabilność i ryzyko upadku do tyłu. Aby temu zapobiec zgina się kolana i tułów wysuwa do przodu (8).

(8). Starsi pacjenci przedstawiają nieraz bóle przodostopia, które paradoksalnie znikają dzięki małemu obcasowi. W ten sposób przesuwają środek ciężkości do przodu ; i wtedy opadnięcie przodostopia podczas chodzenia jest łagodniejsze.


Bezpośrednim i natychmiastowym skutkiem skurczu mięśnia brzuchatego jest VALGUS, czyli koślawość tylnej części stopy (9).

(9). W pozycji stojącej kolana są wyprostowane i żeby dojść do koniecznego kąta prostego między goleniem a stopą, musi ona okrążyć za krótki mięsień brzuchaty i ustawić się koślawo (valgus).


Gdy valgus przesuwa środek ciężkości do wewnątrz, stopa reaguje dwoma możliwymi sposobami :

- pierwsza kość śródstopia odchyla się od drugiej aby pozwolić utrzymać równowagę (po pewnym czasie, zależnie od buta, powstaje hallux valgus),

- pierwsza kość śródstopia nie odchyla się i refleks mięśni palucha obciąża jego staw w taki sposób, że pierwszy paluszek ustawia się podeszwowo a drugi grzbietowo (kształt palucha można porównać do łódki) [hallux rigidus] (10). Bóle śródstawowe tych dwóch zniekształceń mogą ustąpić po przedłużeniu mięśnia brzuchatego.

 

(10). Dwa sposoby adaptacji na przesunięcie środka ciężkości na wewnątrz stopy : hallux valgus i hallux rigidus. Istnieją oczywiście formy pośrednie.

 

Gdy w hallux valgus pierwsza kość odchyla się od sąsiednich, to druga główka jest tym bardziej przeciążona i powstają bóle przodostopia.

 

Ale valgus wywołuje jeszcze inny skutek : zmienia kierunek ścięgna mięśnia „longus fibularis”, który ze skośnego staje się poziomy (11). Pierwsza kość jest wtedy mniej stabilna na podłożu a druga ulega większemu przeciążeniu.

(11). Mięsień longus fibularis już nie stabilizuje pierwszej kości przodostopia, do której się przyczepia, gdyż valgus zmienia jego kierunek i ze skośnego staje się prawie poziomy.


Wśród 197 pacjentek skarżących się na bóle przodostopia,

103 poczuły całkowitą ulgę (52%),

80 tylko częściową (41%)

a 14 żadnej (7%).

 

U mężczyzn, chociaż ich liczba była o wiele mniejsza, rezultaty były podobne. Niektóre osoby z hallux valgus lub hallux rigidus, u których pojawiały się bóle wyłącznie stawowe, też poczuły ulgę.

 

Z tego wynika, że nie można przystąpić do operacji takich stóp bez próby wydłużenia mięśnia brzuchatego. Można wtedy jej uniknąć. Z drugiej strony, gdy zabieg operacyjny jest nieunikniony, trzeba koniecznie przedłużyć mięsień brzuchaty aby zmniejszyć ciśnienie przodostopiu (12).

                 

(12). Cóż można zdziałać nożem chirugicznym walcząc z przyciąganiem ziemskim


Po zabiegach chirurgicznych można jeszcze polepszyć stan przodostopia wydłużając mięsień brzuchaty. Zawsze trzeba brać pod uwagę siłę przyciągania ziemskiego (13).

 

                       (13). To jest rzeczywistość ktora nie jest naszą rzeczywistością. Za często operujemy stopy jak gdybyśmy żyli w stanie nieważkości.


Badanie kliniczne, które nie uwzględnia długości mięsni brzuchatych nie jest dokładne.

 

Wniosek (14):

                                  

                 

 

 

Można żywić nadzieję, że w przyszłości ilość zabiegów chirurgicznych na stopach zmniejszy się, gdyż często można zapobiec bólom przodostopia w sposób bardzo prosty (15).

 

                       (15) : nowa era….

 

-----------------------------------------------------------

   

POWRÓT DO STRONY GŁÓWNEJ

                                                        


Copyright 2004 C Kowalski.