KLINICZNE BADANIE STOPY.
KLINICZNE BADANIE STOPY.
Podczas diagnostyki pacjentów uskarżających się na bóle stóp i przeprowadzania klasycznego badania stóp, należy zwrócić uwagę na występowanie innych często niezauważanych objawów.Na początku diagnostyki należy wykluczyć różne wady wrodzone, neurologiczne lub inne zniekształcenia, które posiadają własną specyfikę zmian .Z praktyki ortopedycznej wynika, że pacjenci najczęściej uskarżają się na bóle stóp będące wynikiem przeciążenia przodostopia, występowania haluksów, palców szponowatych lub z powodu zapaleń ścięgien. Większość pacjentów zgłaszających się z bólami stóp ma przykurczone mięśnie brzuchate łydki, którym zazwyczaj towarzyszą przykurcze krótkich mięśni podeszwowych.
Skrócenia tych mięśni mają swój poczatek w okresach szybkiego wzrostu, a więc przede wszystkim w okresie dojrzewania.
Najczęściej skrócenie mięśni jest obustronne i symetryczne, ale może również występować tylko po jednej stronie. Wówczas obserwując ustawienie paluchów (jeden z nich zazwyczaj jest bardziej zdeformowany - koślawy lub łódeczkowaty), rzepek (ustawione są zezowato), tyłostopia (wykazuje koślawość), pochylenie tułowia (przemieszczony jest do przodu w porównaniu do miednicy) oraz wysklepienia stóp, (zazwyczaj są one wydrążone), łatwo można rozpoznać po której stronie występuje większy przykurcz.
Przykurcz częściej ujawnia się u kobiet niż u mężczyzn.
Pierwszy rzut oka na stopę może już nas przekonać o konsekwensje krótkich mięśni brzuchatych i podejrzewać że te mięśnie są skrócone.
Przykłady :
1. Prawe przodostopie jest szersze; paluch jest lub lodeczkowaty; paznokieć jego jest dystroficzny z powodu mikrourazów ; piąta kość śródstopia ma kształt litery S, co może powodować zapalenie kaletki vis a vis główki która wystaje. Szponowate ustawienie drugiego palca.
2. Paluch łódeczkowaty i szponowate ustawienie trzech następnych palców powstałe w wyniku równoważenia zwiększonego obciążania (przeciązania) przodostopia.
3. Koślawość paluchów jest większa po stronie większego skrócenia (przykurczu) mięśnia brzuchatego.
4. Z powodu koślawego ustawienia tyłostopia i skrócenia mięśni brzuchatych łydki, oś obciążania kończyny przemieszcza się do wewnątrz co powoduje przemieszczenie się pierwszej kość śródstopia w tym samym kierunku i powiększenie powierzchni podporu; paluch ustawia się w przedłużeniu pierwszej kości śródstopia tak długo dopóki za ciasny but go nie przekształci w halluksa valgusa.
I. WYWIAD
Przeprowadzając wywiad z pacjentem uskarżającym się na bóle stóp, należy ten ból dokładnie zlokalizować, dowiadując się o jego rytmie, ustalić jego charakter - czy jest mechaniczny czy zapalny-i określić jaki jest jego zasięg, czy ogranicza lub utrudnia możliwości poruszania się itd...
Najczęściej na początku badania zadawane są 4 pytania, które dotyczą występowania
1. Czy pacjent skarży się na kurcze łydek?
Bardzo rzadko się zdarza, żeby pacjent przychodził na konsultację do lekarza specjalisty z powodu kurczów łydek. Natomiast, gdy lekarz zapyta się o kurcze łydek pacjenta to może się okazać że często one towarzyszą bólom stóp. Kurcze te występują przeważnie w nocy zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Przeważnie uskarżają się na nie dzieci w wieku 5 lat, ale też zdarza się, że występują u młodszych. Zazwyczaj pojawiają się, gdy dziecko kładzie się do łóżka, wtedy ból łydek doprowadza dziecko do płaczu. Kurcze łydek mogą występować też po ćwiczeniach lub po treningu sportowym.
Te objawy najczęściej znikają po zastosowaniu ćwiczeń rozciągających, wydłużających mięśnie brzuchate.
W diagnostyce tych dolegliwości należy wykluczyć choroby takie jak naczyniak łydki lub zapalenie tętnic, albo jeszcze ucisk tętnicy podkolanowej przez przyczep górny mięśni brzuchatych. W badaniu klinicznym należy również pamiętać o dodatkowym mięśniu płaszczkowatym który staje się bolesny podczas biegu.
2. Drugie pytanie : czy kolana są bolesne ?
Przyczyn występowania dolegliwości bólowe kolan jest wiele, ale w bardzo łatwy sposób podczas zbierania wywiadu możemy określić czy przyczyną bólu są zaburzenia napięcia mięśni brzuchatych łydki i czy występuje zespół zewnętrznego przeciążenia rzepki.
Przeprowadzając wywiad warto więc zapytać pacjenta, kiedy pojawia się ból kolan, czy jest ciągły czy też występuje podczas wykonywania jakiś czynności. Czy bóle kolan powstają lub się nasilają podczas chodzenia po schodach ? Albo podczas dłuższego przebywania w pozycji siedzącej ? Wówczas warto się dowiedzieć czy wyprostowanie kolana przynosi ulgę?
Zauważono ścisły związek między wielkością przemieszczenia na zewnątrz guzowatości piszczeli a okresem skrócenia mięśni brzuchatym. Jeżeli w młodszym wieku mięśnie brzuchate zostały skrócone pod wpływem szybkiego wzrostu tym większe, są zmiany w ustawieniu kończyn i stóp. Im bardziej guzowatość przednia piszczeli jest przemieszczona na zewnątrz tym częstsze są bóle rzepek.
3. Trzecie pytanie : czy pacjent odczuwa bóle lędzwiowe w długotrwałej pozycji stojącej ?
Mimo, że istnieją rożne patologie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, to w trakcie przeprowadzenia wywiadu można rozpoznać zespół bólowy, którego pierwotną przyczyną jest wadliwe ustawienie stóp. Wówczas pacjent zapytany o lokalizację bólu, może zaznaczyć go jednym palcem, najczęściej po jednej stronie bocznej kręgosłupa.
Ból ten odczuwany jest przeważnie po długotrwałej pozycji stojącej i często ustępuje w pozycji siedzącej.
Przyczyną tego bólu jest zazwyczaj koślawość stóp, która powoduje wewnętrzną rotację kończyń dolnych (rzepki patrzą wtedy do wewnątrz); co jest przyczyną większej lordozy lędźwiowej i przeciążenia tylnej części kręgosłupa lędźwiowego. Wyprost kręgosłupa do tyłu znacznie powiększa ból.
4. Czwarte pytanie: czy pacjent często skręca stopę w stawie skokowo-goleniowym lub czy czuje się niestabilny?
Skrócone mięśnie brzuchate łydki wymuszają koślawe ustawienie tyłostopia umożliwiając stopie dojście do kąta prostego podczas pozycji stojącej. W podparciu jednonożnym i w drugiej fazie chodu środek ciężkości przemieszcza się do wewnątrz i wymaga znacznego pobudzenia receptorów stopy, które muszą dla zapewnienia równowagi wykonać znacznie większą pracę.
Koślawość tyłostopia odpręża mięsień strzałkowy krótki; powodując stopniowe jego osłabienie. W trzeciej fazie chodu, gdy stopa z ustawienia koślawego przechodzi w szpotawość, staw skokowy dolny powiększoną ma ruchomość. Zaś podczas fazie wykrocznej z powodu krótkich tylnych mięśni stopa ma końskie ustawienie co sprzyja częstszemu potykaniu się i zahaczaniu stopą o grunt.
Te trzy powody tłumaczą większą częstotliwość skręceń stawu skokowego. Zastosowanie odpowiednich ćwiczeń rozciągających mięśnie brzuchate łydki często polepsza stabilność oraz zmniejsza częstotliwość występowania skręceń i pozwala nieraz ominąć interwencję chirurgiczną.
Pacjent, który przychodzi na konsultację z bólem stopy nie powie o swoich bólach w łydkach, kolanie czy w kręgosłupie lędźwiowym, dlatego specjalista powinien rozszerzyć wywiad o te pytania.
II. BADANIE KLINICZNE
Badanie kliniczne pacjentów uskarżających się na bóle stóp jest przeprowadzone w następujących pozycjach:
- w pozycji siedzącej,
- w pozycji leżącej,
- w pozycji stojącej,
- oraz podczas chodzenia.
BADANIE W POZYCJI SIEDZĄCEJ
Pacjent siedzi na stole, zwrócony twarzą do lekarza; tułów, uda i golenie są ułożone pod prostym kątem.
1. Badanie bioder
Ocena zakresu rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w stawie biodrowym przy zgiętym pod kątem 90° stawie kolanowym wykonana w pozycji siedzącej : w prawidłowych warunkach zakres rotacji w obu kierunkach od linii pionowej wynosi 45°.
5. Pacjent siedzi. Badacz unosi goleń na zewnątrz potem do wewnątrz aby zmierzyć rotację bioder. Normalnie rotacja liczy 45° w każdą stronę.
W sytuacji gdy rotacja wewnętrzna przekracza rotację zewnętrzną (6), i dzieci chodzą układając stopy do wewnątrz, można ten stan skorygować pilnując by dziecko siedziało po turecku; ale musi unikać pozycji ”siadu na żabkę” czyli siadu między stopami (9). Po dwóch miesiącach, zazwyczaj obserwuje się poprawę w chodzie u dziecka.
Powodem zwiększonej rotacji do wewnątrz jest rozluźnieniem tylnej części torebki stawowej a przykurcz torebki przedniej; antetorsja szyjki udowej jest zaś wynikiem tego stanu rzeczy.
6. Rotacja wewnętrzna dochodzi do 50° a zewnętrzna do 20.
7. Chód dziecka ze stopami do wewnątrz: otwarcie kroku jest powiększone. Podczas biegu dziecko rzuca stopy na zewnątrz.
8. Siedzenie po turecku lub ze złączonymi stopami stopniowo rozciąga przednią cz. torebki i więzadło łonowo-udowe.
9. Pozycja siedząca pomiędzy stopami ”alla żaba” musi być zakazana
Często wydaje się rodzicom, że dziecko ma koślawe kolana (10); to wrażenie wynika z tego, że w wyniku rotacji do wewnątrz kończyn dolnych oddalają się od siebie kostki.
10. Mylne wrażenie, że kolana są koślawe z powodu rotacji kończyn dolnych
U niemowląt stosuje sie szynę Denis-Brown-a. Gdy nie stosuje się żadnych metod, w wieku dojżałym stopy układają się równolegle (11) dzięki koślawości tyłostopia. Hyperrotacja wewnętrzna bioder jest więc ewnentualnym powodem koślawości stopy.
11. Z czasem stopy stają się koślawe i układają się rownolegle ale otwarcie kroku nadal nie jest normalne.
Badanie rotacji bioder jest więc bardzo ważne, aby ustalić ewentualny powód koślawości stóp. To badanie musi zawsze być wykonane w tej samej pozycji najlepiej siedzącej, gdyż występują różnice w zakresach w zależności od przyjętej przez badanego pozycji wyjściowej. Gdy pacjent położy się na plecach, rotacja wewnętrzna zwiększa się natomiast pochylenie tułowia w przód zmniejsza zakres ruchu. (12, 13, 14).
12. W tym wypadku rotacja wewnętrzna przekracza rotację zewnętrzną.
13. W pozycji leżącej rotacja wewnętrzna się powiększa.
14. Pochylenie tułowia w przód przez pacjenta zmniejsza rotację wewnętrzną.
Rzadziej się zdarza, że rotacja zewnętrzna jest większa od wewnętrznej. U niemowlątszyna Denis-Browna może pomóc ale u dzieci starszych pozycja siedząca między stopami jest raczej niewygodna.
Badanie bioder jest więc konieczne aby określić powód koślawości stóp usytuowanego na wyższym poziomie. W dokumentach należy zapisać RW=70°, RZ= 20°gdy rotacja wewnętrzna sięga 70° a zewnętrzna 20°.
2. Badanie krótkich mięśni brzuchatych
Badanie to wykonuje się u pacjenta siedzącego; w pozycji gdy golenie, uda i tułów są do siebie ustawione prostopadle (15). Gdy pacjent się kładzie rozcięgna się rozluźniają (16) a gdy się pochyla do przodu rozcięgna ograniczają zgięcie grzbietowe stopy (17).
Można poprosić pacjenta, by nie mówił po której stronie odczuwa ból stópy. Po przeprowadzonej diagnostyce długości mięśni brzuchatych można określić stronę przeciążaną, która zazwyczaj występuje po stronie większego przykurczu mięśnia brzuchatego łydki (sprawdza się to 9 razy na 10). Pacjent będzie więc zdziwiony, gdy sami mu powiemy, po której stronie odczuwa ból.
15. W pozycji leżącej zgięcie mierzy np – 10° .
16. W pozycji siedzącej dochodzi do – 20°.
17. W pozycji pochylenia do przodu dochodzi do – 30°.
W pozycji siedzącej obejmuje się delikatnie przodostopie palcami jednej ręki (18), blokuje się tyłostopie w powycji szpotawej i leciutko pcha się stopę grzbietowo podczas gdy kolano jest wyprostowane. Potem sprawdzamy zakres ruchu, gdy kolano jest zgięte (19).
18. Badanie podczas gdy kolano jest wyprostowane.
19. Badanie podczas gdy kolano jest zgięte : stopa przekracza kąt prosty.
19’. Nieraz pacjent zauważa że aktywnie może przekroczyć kąt prosty nawet gdy kolano jest wyprostowane. Trzeba mu wytłumatrzyć że wykonuje to dzięki ruchem łączącym odwodzenie z pronacją ktory pozwala stopie okrążyć za krótkie mięśnie brzuchate.
Notujemy w dokumentach wykonany pomiar określając np. że skrócenie mięśnia brzuchatego jest np – 20° jak na przykładzie rysunku nr 16. Jeżeli np. stopa dochodzi do kąta prostego notujemy 0°, a gdy przekracza grzbietowo kąt prosty notujemy + x °.
W przypadku skróconego również mięśnia płaszczkowatego (20) stopa nawet przy zgięciu kolana nie dochodzi do kąta prostego. Można zanotować to np. w następujący sposob : - 30° -10°. Z doświadczenia wynika, że działania fizjoterapeutyczne w przypadku przykurczu mięśni brzuchatych i płaszczkowatych nie są w stanie przedłużyć mięśni goleni i trzeba ewentualnie chirurgicznie je wydłużać
20. Przy zgiętym kolanie nie dochodzi się kompletnie do prostego kąta : mięsień płaszkowaty jest za krótki. Można zanotować to np. w następujący sposob : - 30° -10°.
3. Badanie kolan
Pacjent nadal przebywa w pozycji siedzącej. Oznaczamy guzowatość piszczeli ijej pozycję w porównaniu do rzepki. Wiadomo, że w przypadku krótkich mięśni brzuchatych, koślawości tyłostopia towarzyszy rotacja konczyń dolnych do wewnątrz (21).
21. Rotacja do wewnątrz sprawia że rzepki zezują. Z czasem, guzowatość piszczeli przemieszcza się na zewnątrz.
W przypadku, gdy dziecko znajduje się w okresie silnej progresji wzrostu wraz z wydłużaniem kości, zwiększa się skrócenie mięśni brzuchatych powodując stopniowe przemieszczanie guzowatość piszczeli na zewnątrz. Czasami guzowatość ta znajduje się na linii przedłużenia zewnętrznego brzegu rzepki (22), a niekiedy nawet poza tą linią.
22. Po stronie której mięśnie brzuchate są krótsze guzowatość piszczeli jest bardziej przemieszczona na zewnątrz.
W przypadku gdy potencjał wzrostu jest mały lub już się wyczerpał, to
przemieszczenie guzowatości będzie mniejsze lub nie będzie zauważalne (23).
23. Mimo bardzo krótkiego mięśnia brzuchatego guzowatość nie jest przemieszczona bo pzrykurcz tego mięśnia miał miejsce w poźnym wieku.
Przemieszczenie guzowatości zależy od dwóch rzeczy :
- od koślawości (która ze swojej strony zależy od stopnia skrócenia mięśnia brzuchatego)
- od wieku w którym wzrost był najszybszy bo wtedy mięśnia brzuchatego nie nadążyły i zostały krótsze.
W dokumentach zapisuje się na rysunku usytuowanie guwowatości (24).
24. W taki sposób zapisuje się położenie guzowatości : widać że po lewej stronie guzowatość jest przemieszczona.
4. Badanie stóp
Oprócz klasycznego badania stopy oceniającego ruchomość stawów, zniekształcenia i ich giętkość, należy zawrócić uwagę i dokonać pomiaru:
1. szerokości przodostopia (tym większa czym mięsień brzuchaty jest krótszy) (25, 26).
25. Przodostopie jest szerszy po stronie lewej gdzie mięsień brzuchaty jest krótszy.
26. W tym wypadku prawa stopa jest szersza z powodu większego ciężaru na przodostopie spowodowanego przez krótki mięsień brzuchaty .
2. ruchomości palucha, w pozycji gdy kolano jest zgięte i wyprostowane ; np ruchomość zgięcia grzbietowego palucha, przy kolanie wyprostowanym może dochodzić do 45° , natomiast przy zgiętym kolanie ruchomość ta może się zwiększyć do 90° (27).
27. Gdy kolano jest zgięte, paluch może lepiej się zginać grzbietowo.
3. ustawienia wszystkich główek kości śródstopia; sprawdzamy czy znajdują się one w jednej płaszczyźnie od strony podeszwy; jeżeli jedna główka wystaje niżej kiedy kolano jest wyprostowane, a gdy ugniemy kolano to ustawia się na tej samej linii co sąsiednie, to może dawać wielką nadzieję, że wydłużenie mięśni brzuchatych przyniesie ulgę umiejscowionym pod tą główką bólu (28, 29, 30, 31).
28. Gdy kolano jest wyprostowane, główki II i III są ustawione niżej niż sąsiednie.
29. Gdy kolano jest zgięte, te same główki ustawiają się na tym samym poziomie.
30. Przy wyprostowanym kolanie, główka I jest niżej ustawiona jak sąsiednie.
31. Ale gdy tylko zginamy kolano, ta sama głowka ustawia się poprawnie.
BADANIE W POZYCJI LEŻACEJ
W tej pozycji bada się mięśnie kulszowo-goleniowe : jedną ręką podnosi się kończynę dolną i ustawia się ją pionowo ; normalnie pośladek się nie podnosi jeżeli mięśnie mają normalną długość. Zaś wsuwa się jedną rękę pod lędźwie ; normalnie można dojść do 70 stopi zanim lędzwie się urochomią (32). Jeżeli się urochomią wcześniej to znaczy że mięśnie kulszowo-goleniowe są za krótkie (33).
32. Normalnie kręgosłup lędzwiowy urochomia się gdy kończyna dolna przekracza 70°.
33. Jeżeli urochmia się od 45°, notuje się że mięśnie kulszowo-goleniowe mają 45°.
Jeżeli podczas unoszenia kończyny zgina się stopę grzbietowo, lędzwie uruchamiająsię wcześniej ponieważ powięź jest rozciągnięta (34).
34. Zgięcie grzbietowe stopy rozciąga powięź i lordoza już się zmniejsza zanim kończyna dojdzie do 70 stopni.
Podniesienie kończyny dolnej pionowo podnosi pośladek jeżeli mięśnie kulszowo-goleniowe są za krótkie (35).
35. Normalnie niema miejsca na rękę pod pośladkiem.
Próba Lasegue-a (bo chodziło tu o to) musi pozwolić odróżnić objaw Lasegue-a który pomiędzy 20 a 70 stopni powoduje ból wzdłuż nerwu kulszowego, a bóle spowodowane zwyrodnieniem tylnej części kręgosłupa (referred pains) ktore mają inny przebieg wzdłuż kończyny dolnej i które znikają gdy się powtarza probę kilkakrotnie.
BADANIE W POZYCJI STOJĄCEJ
1.Test utrzymania równowagi w staniu na jednej nodze czyli podparcie jednonożne pozwala ocenić możliwości utrzymywania równowagi (36).
36. W wypadku krótkich mięśni brzuchatych równowaga jest zakłócona o czym można sobie dać lepiej sprawę gdy pacjent zamyka oczy.
Równowaga jest tym trudniejsza gdy pacjent zamyka oczy. Sztywności stawu skokowego dolnego towarzyszą oscylacje ciała które trwają dość długo zanim dojdzie do równowagi.
2. W przypadku dolegliwości odcinka lędźwiowego zlokalizowanych z tyłu, prosi się pacjenta, aby ustawił stopy do wewnątrz (37) : ta próba powiększa lordozę i pacjent bardziej odczuwa swoje bóle.
37. Próba ”stopy zwrócone do środku” wzmacnia bóle w zespołach tylnych kręgosłupa lędzwiowego.
W tym zespole pacjent może określić swój ból jednym palcem bo ten ból jest bardzo zlokalizowany (38).
38. Ból najczęściej jest boczny i można go łatwo zlokalizować.
Zdarza się że ból jest dopiero wtedy odczuwany gdy jedną ręką odpycha się tułów do tyłu, powiększając w ten sposob lordozę (39, 40,41).
39. Mimo że stopy patrzą do wewnątrz, żaden ból u tego pacjenta nie jest odczuwany.
40. Trzeba nieraz zgiąć kręgosłup do tyłu aby pobudzić bol.
41. Otóż co się zanotuje w dokumentach.
Tłumaczy się pacjentowi że normalnie z powodu rotacji kończyn do wewnątrz – gdy mięśnie brzuchate są krótkie – lordoza jest tak samo zwiększona jak w próbie ”stopy do wewnątrz” (42).
42. Zez rzepek jest świadkiem rotacji kończyn dolnych do wewnątrz.
3. Z profilu można ocenić hyperlordozę ale także przesunięcie do przodu całego tułowia w porównaniu do płaszczyzny pośladków – ktorą odległość można oznaczyć ilością grubości palców (43). Analiza ciśnień pod stopami w badaniu baropedograficznym wskazuje, że przodostopie jest przeciążone (44) i palce są przykurczone gdyż starają się zrównoważyć przeniesiony do przodu ciężar, łapiąc grunt (45).
43. Łopatki są usytuowane bardziej do przodu; co można zanotować na rysunku.
44. Przeniesienie środka ciężaru do przodu przeciąża przodostopia.
45. Paluszki przymocniają się do gruntu jak ręce które chcialyby go zlapać.
4. W pozycji stojącej najlepiej można ocenić koślawość tyłostopia, bierny wyprost palucha ktory koryguje -lub nie koryguje- koślawość (tak zwany ‘’big toe test’’), zez rzepek i ewentualne inne zniekształcenia. Podniesienie się na czubkach stóp ma tę samą akcję jak ’’big toe test’’ (46-51).
46. Zez rzepek.
47. Koślawość czyli valgus tyłosóp.
48. Koślawość, jeżeli jest luźna, znika gdy się praktykuje ‘big toe test’ ktory działa na rozcięgno podeszwowe podnoszące sustentaculuł tali aby przeciwstawić się valgusowi .
49. Valgus prawej stopy...
50. W próbie big toe test-stopa przekształca się w szpotawość...
51. Szpotawość też objawia się, gdy podnosimy się na czubkach stóp.
5. Badanie zakresu przodowego zgięcia w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i ocena długości mięśni tylnych kończyn. Pacjent przy wyprostowanych kończynach próbuje palcami rąk dotknąć podłogi. Zgięcie tułowia do przodu pozwala określić jak daleko palce wyciągnięte znajdują się od gruntu (52); po rozciągnięciu mięśni tylnych, odległość palców od podłogi znacznie się zmniejsza.
52. Zapisuje się ile centrymetrów oddzielają palce od gruntu.
6. Przykucnięcie z piętą do gruntu powoduje, że pacjent najczęściej spada do tyłu gdy mięśnie brzuchate są krótkie (53-55).
53. Przykucnięcie normalne z piętą dotykającej gruntu nie jest możliwe jeżeli mięśnie brzuchate są za krotkie.
54. Oto ten pacjent może przykucnąć tylko na palcach stóp.
55. Gdy go prosimy aby pięty miały kontakt z gruntem to pacjent spada do tyłu.
Te ostatnie dwa badania są jedyne które mogą kazać wykonać rodzice (56). Muszą być prekonani że mięśnie brzuchate muszą koniecznie zachować normalną długość podczas całego wzrostu aby zapobiec komplikacjom które są opisane w innym rozdziale.
56. Dwa testy bardzo ważne dla rodzicow.
BADANIE PODCZAS CHODU
Obserwujemy valgus tyłostopia który pod wpływem ciężaru jest wyraźniejszy, paluchy łódkowate, zezowanie rzepek podczas pełnego obciążenia i tułów który jest mniejwięcej pochylony do przodu.
III. BADANIE BAROPODOMETRYCZNE
Często to badanie pokazuje to co badanie kliniczne już przypuszczało, nieraz niespodzianki ale zawsze zmusza nas do zastanawiania się nad problemami stopy (57-58-59).
57. Bardzo wielkie przeciążenie każdego przodostopia z powodu krótkich mięśni brzuchatych. Takie badanie zawsze każe powrócić do badania klinicznego.
58. W tym wypadku piąta głowka jest usytuowana niżej.
59. Co jest widoczne podczas mierzenia ciśnień.
IV. INNE BADANIA
Najczęściej zdjęcia rentgenowskie, echografie lub inne skanery są wymagane podczas drugiego spotkania z pacjentem jeżeli są konieczne ale bardzo często są też zbyteczne gdyż w większości przypadków samo badanie kliniczne wystarcza do diagnozy.
STRESZCZENIE
Gdy mamy do czynienia z bólem stopy, zadajemy systematycznie następujące pytania :
- czy istnieją kurcze w łydkach ?
- czy kolana są bolesne w czasie chodzeniu po schodach albo w okolicznościach pozwalających posądzać o zespół rzepkowy ?
- czy kręgosłup lędzwiowy jest bolesny w długotrwałej pozycji stojącej ?
- czy istnieją tendencje do skręcenia stopy lub brak równowagi ?
Po czym bada się rotację bioder. Mięśnie brzuchate i kulszowo-goleniowe.
Oznacza się umiejscowienie guzowatość piszczelową.
Płaszczyznę łopatek i płaszczyznę pośladków.
Wykonuje się probę stóp do wewnątrz i bierny wyprost kręgosłupa.
I w końcu bada się stopę i powód konsultacji pacjenta.
Systematycznie uprawia się badanie baropodometryczne.
Dodatkowe badania są wymagane zależnie od patologii ale nie systematycznie.
KONIEC ?