METATARSALGIE

RUOLO PATOGENICO DELLA BREVITÀ

DEL GASTROCNEMIO NELLE METATARSALGIE


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Extrait du "Petit livre rouge du pied"
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"Triade piede-ginocchio-colonna"


Più della metà della popolazione adulta presenta una brevità del gastrocnemio che fa parte del sistema suro-plantare (1).

(1) il gastrocnemio si inserisce al disopra del ginocchio e continua, tramite il calcagno, con i muscoli plantari corti fino all'alluce. Sono stati esaminati 2000 piedi in una popolazione ripartita fra tutte le classi d'età: dai primi passi, fino alla casa di riposo, passando dalle scuole ai supermercati. Il gastrocnemio corto è abbastanza raro all'età di 2 anni ma è più frequente soprattutto a partire dalla pubertà.

Questa brevità, accompagnata spesso da una brevità dei muscoli plantari corti, sopraggiunge al momento dei picchi di crescita e particolarmente a partire dalla pubertà. Spesso questa brevità è bilaterale e simmetrica ma quando è asimmetrica (ed a fortiori unilaterale), è dal lato più corto che si osservano delle complicazioni: nelle ragazze più spesso che nei ragazzi. Le ragioni principali di tale situazione sono una mancanza di sollecitazioni e la posizione seduta imposta a lunghezza di giornata. Le posizioni posteriori su una tavoletta di Freeman a due mezze-sfere (2), su una spalliera, sul bordo di un gradino o semplicemente su un elenco telefonico, permettono di allungare questo muscolo.

(2) Un pezzo di legno triangolare può sostituire la tavoletta di Freeman. Dove riuscire a trovare quel fisioterapista degno di fiducia e che applicherà il metodo di allungamento propriocettivo, che potrà rilevare la brevità dei gastrocnemi ed essere informato delle numerose altre complicazioni? Basta formarlo.

La sua lunghezza diventa normale quando la flessione dorsale passiva del piede supera l'angolo retto di10° - 15° mentre il ginocchio è in estensione (3). Una brevità di tutto il sistema suro-plantare (soleare compreso) si incontra più raramente e la kinesiterapia è inquesto caso inefficace e non riesce ad allungarlo.

(3). il gastrocnemio è corto quando il piede non raggiunge 10° - 15° di flessione dorsale su un ginocchio in estensione.

Durante l'esame statico su podometro elettronico è al livello dei talloni che si osserva il massimo della pressione quando i gastrocnemi sono corti. (4).

(4)Il carico massimo è osservato al livello dei talloni; come è anche il caso nel "genus recurvatum" che accorcia in modo funzionale i gastrocnemi.

Durante la marcia, a causa della brevità del gastrocnemio, è al livello dell'avanpiede che esiste un' iperpressione (5).

(5) In punteggiato: le pressioni normali. In rosso: l'iperpression sull'avanpiede durante la seconda fase di doppio appoggio.

Più iperpressione subisce il piede anteriore prima si mette in contatto col suolo e la velocità di impatto è accelerata. A lungo andare appaiono delle metatarsalgie. Queste sono più spesso centrali (6).

(6a) La molla dell'avampiede non funziona più: è l'avampiede convesso.

(6b) Normalmente, il primo metatarso sopporta il massimo del carico. Quando la molla non funziona più ed è invertita, sono le teste II ed III che sopportano tutto. Non c'è "cedimento" perché le teste centrali, poco mobili, restano al loro posto ma sono le palette mediali e laterali (teste l e IV-V) che sono rialzate per via della distensione capsulo-legamentosa. Questo ultimo fenomeno si osserva anche sotto le teste centrali e ciò può andare fino alla rottura con effetto a cassetto verticale della falange sul metatarso.

Ma l'accorciamento al livello plantare può interessare solamente una parte della fascia plantare, per esempio il quarto ed il quinto raggio o solamente uno dei due. Ciò spiega perchè le teste metatarsali corrispondenti sono localizzate più basse delle altre vicine (7).

(7) quando le teste si allineano quando si chiede al paziente di piegare il ginocchio, si puo' pensare che si otterrà un buon risultato dopo allungamento del gastrocnemio; il suo allungamento si ottiene insieme ad un allungamento dei muscoli plantari corti ed in ogni caso, diminuisce la pressione sull'avampiede e la velocità dell'impatto sul suolo.

Come risultato c'é un iperpressione di questi due ultimi reparti (ciò riguarda talvolta solamente il quarto reparto). Sono queste teste che saranno sovraccaricate. Capita talvolta che la prima testa sia la sede di una callosità dolorosa (nel piede cavo interno); per compenso, il paziente l'evita e sovraccarica la parte esterna - ciò che potrebbe a torto fare credere che un avampiede cavo sarebbe l'inverso dell'avampiede convesso.

Nelle persone anziane si osserva ancora un aggravamento della brevità dei gastrocnemi con centro di gravità spostato verso la parte posteriore (8) e dunque un'instabilità, con tendenza a cadere all'indietro, ed un compenso al livello delle ginocchia (in flessum) e della colonna (in cifosi) che ha per effetto di ristabilire, valga che valga, questo squilibrio.

(8) una persona anziana può presentare delle metatarsalgie che, paradossalmente, vengono migliorate con l'applicazione di un tacco. In questo modo, il centro di gravità é riportato più avanti e l'impatto sull'avampiede è meno importante e meno veloce.

La brevità del gastrocnemio ha per conseguenza diretta un retro - piede valgo (9).

(9) già in posizione eretta, in caso di piede equino, quando le ginocchia sono in estensione (e necessariamente lo sono in questa posizione), il piede raggira il gastrocnemio, va in rotazione esterna, cioè in valgo.

Questo valgo deporta il centro di gravità all'interno ed il piede reagisce o con un alluce valgo (e più esattamente per abduzione del primo metatarso) o con un alluce rigido (un alluce a "barchetta" che resta imperniato ma in iperpressione riflessa) (10). I dolori intra-articolari di queste due deformazioni possono essere alleggeriti anche con allungamento dei gastrocnemi corti.

(10) il piede si adatta al fatto che il centro di gravità parte più all'interno in due modi: o per abduzione del primo metatarso rispetto al secondo metatarso preso come riferimento, o per iperpressione riflessa dell'alluce. Gli adattamenti ad artiglio dell'alluce o a cuneo (abduzione) sono più rari.

In caso di alluce valgo, la prima testa si allontana dalle sue vicine; ciò che tende a sovraccaricarlo.
Ma il retro piede valgo ha anche come conseguenza di orizzontalizzare il tendine del lungo peroniero (11). Il primo metatarso diventa instabile: causa supplementare di sovraccarico delle teste centrali.

(11) l'alluce valgo orizzontalizza il lungo peroniero e la sua azione non stabilizza più il primo metatarso al suolo.

Su un totale di 197 pazienti che soffrivano di metatarsalgie, 103 sono state completamente alleviate (52 %) 80 sono state alleviate soltanto parzialmente (41%) e 14 hanno conservato gli stessi dolori di prima del trattamento (7%). Le statistiche su un numero molto più ristretto di uomini hanno mostrato risultati simili. Da notare che un buon numero di casi di alluce valgo e di alluce rigido che presentavano sofferenze soltanto articolari è stato anche alleviato. Non è stato tenuto conto delle varie forme di metatarsalgie ma sono state riviste in blocco. Occorrerebbe analizzare le cause dei fallimenti: in funzione della durata della metatarsalgia, della qualità dell'ammortizzatore plantare, della cavità del bordo esterno, della lunghezza dei metatarsi centrali, ecc.... Ma va segnalato che alcune metatarsalgie con il secondo metatarso lungo sono state completamente alleviate senza avere dovuto arretrare la loro testa chirurgicamente. Lo scopo modesto di questo lavoro è di dimostrare che "funziona" e che certi interventi possono essere evitati. Che operare un avampiede, senza aver fatto allungare prima di tutto i gastrocnemi da un fisioterapista, era di un "donchisciottismo" la cui ingenuità commuove (12).

(12) : ?

Che in post-operatorio, era possibile ancora migliorare alcune ripercussioni penose con allungamento propriocettivo dei gastrocnemi quando ciò non è stato realizzato prima dell'intervento. Che occorre soprattutto tenere conto della legge gravitazionale, mentre spesso ci si basa su immagini radiologiche come se si vivesse in assenza di gravità. (13).

(13) Questa è una realtà che non è la nostra.

Che un esame clinico che non aveva tenuto conto della lunghezza del sistema suro-plantare era incompleto.

Infine che:

E che, senza alcuno dubbio, è possibile aprire un'era di non violenza riducendo il numero di aggressioni chirurgiche (14).

(14) : "...."


Copyright 2002 C Kowalski.

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