METATARSALGIES

ROLE PATHOGENIQUE DE LA BRIEVETE DU GASTROCNEMIEN DANS LES METATARSALGIES


Wersja polska




Version Italienne


Extrait du "Petit livre rouge du pied"
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kowalski.casimir@gmail.com

Du même auteur:
"Physiologie du pied"
Troubles stato-dynamiques du pied et instabilité
"Fasciites Plantaires"
Triade pied genou colonne
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Plus de la moitié de la population adulte présente une brièveté du gastrocnémien, qui fait partie du système suro-plantaire (1).

(1) Le gastrocnémien s'insère au dessus du genou et se continue, par l'intermédiaire du calcaneus, par les courts muscles plantaires jusqu'aux orteils. 2000 pieds ont été examinés parmi une population répartie entre tous les âges : depuis l'âge de la marche, jusqu'aux maison de repos, en passant par les écoles et les grandes surfaces. Le gatrocnémien court est assez rare à l'âge de 2 ans mais il augmente en fréquence surtout à partir de la puberté.

Cette brièveté, qui s'accompagne le plus souvent d'une brièveté des courts muscles plantaires, survient au moment des pics de croissance et particulièrement à partir de la puberté. Le plus souvent cette brièveté est bilatérale et symétrique mais lorsqu'elle est asymétrique (et à fortiori unilatérale), c'est du côté le plus court que l'on observe des complications. Elle se rencontre plus souvent chez les filles que chez les garçons. La raison en serait un manque de sollicitations et la position assise imposée à longueur de journée y serait pour quelque chose. Des postures postérieures sur un plateau de Freeman à deux demi-sphères (2), sur l'espalier, le bord d'une marche d'escalier ou simplement sur un bottin de téléphone, permettent d'allonger ce muscle.

(2) Le bloc de bois triangulaire peut remplacer le plateau de Freeman. Où aller chercher les kinésithérapeutes auxquels on pourra se fier et qui appliqueront la méthode d'allongement proprioceptif, qui pourront tester la brièveté des gastrocnémiens et être au courant des nombreuses autres complications ? Il suffit de les former.

Sa longueur devient normale lorsque la flexion dorsale passive du pied dépasse l'angle droit de 10 à 15° alors que le genou est étendu (3). Une brièveté de tout le système suro-plantaire (soléaire compris) se rencontre plus rarement et la kinésithérapie est alors inefficace et ne parvient pas à l'allonger.

(3). Le gastrocnémien est court lorsque le pied n'atteint pas 10 à 15° de flexion dorsale sur un genou étendu.

Lors de l'examen statique sur podomètre électronique, c'est au niveau des talons que l'on observe un maximum de pressions lorsque les gastrocnémiens sont courts. (4).

(4) Le maximum de charges est observé au niveau des talons ; comme c'est également le cas dans le genu recurvatum, qui raccourcit fonctionnellement les gastrocnémiens.

Au cours de la marche, à cause de la brièveté du gastrocnémien, c'est au niveau de l'avant-pied qu'il existe une hyperpression (5).

(5) En pointillés : les pressions normales. En rouge : l'hyperpression sur l'avant pied lors de la deuxième phase de double appui.

En plus de cette hyperpression qu'il subit, l'avant pied prend contact beaucoup plus tôt avec le sol et la vitesse d'impact est accélérée. A la longue, apparaissent des métatarsalgies. Elles sont le plus souvent centrales (6).

(6a) Le ressort de l'avant-pied est détraqué : c'est l'avant-pied convexe.

(6b) Normalement, le premier métatarsien supporte le maximum de charge. Lorsque le ressort est détraqué et inversé, ce sont les têtes II et III qui supportent tout. Il n'y a pas "d'affaissement" car les têtes centrales peu mobiles restent à leur place mais ce sont les palettes médiale et latérale (têtes I et IV-V) qui sont relevées par distension capsulo-ligamentaire. Ce dernier phénomène s'observe aussi sous les têtes centrales et cela peut aller jusqu'à la déchirure avec phénomène de tiroir vertical de la phalange sur le métatarsien.

Mais le raccourcissement au niveau plantaire peut n'intéresser qu'une partie du fascia plantaire, par exemple le quatrième rayon et le cinquième ou seulement l'un deux. Cela explique que les têtes métatarsiennens correspondantes sont situées plus bas que leurs voisines (7).

(7) Lorsque les têtes s'alignent quand on demande au patient de plier le genou, il est permis de penser qu'on obtiendra un bon résultat après allongement du gastrocnémien ; son allongement s'accompagne d'un allongement des courts muscles plantaires et de toute façon, il diminue la pression sur l'avant-pied de même que la vitesse de l'impact sur le sol.

Le résultat en est une hyperpression de ces deux derniers rayons (parfois cela ne concerne que le quatrième rayon). Ce sont ces têtes qui seront surchargées. Il arrive parfois que la première tête soit le siège d'un durillon douloureux (dans le pied creux interne) ; par compensation, la patient l'évite et surcharge la palette externe - ce qui pourrait à tort faire croire à un avant-pied creux qui serait l'inverse de l'avant-pied convexe.

Chez les personnes âgées, on observe encore une aggravation de la brièveté des gastrocnémiens avec centre de gravité déporté vers l'arrière (8) et donc une instabilité, avec tendance à tomber en arrière, et une compensation au niveau des genoux (en flessum) et de la colonne (en cyphose) qui a pour effet de rétablir vaille que vaille ce déséquilibre.

(8) Un vieillard peut présenter des métatarsalgies qui, paradoxalement, sont améliorées par une talonnette. De cette façon, il reporte le centre de gravité plus en avant et l'impact sur l'avant pied est moins important et moins rapide.

La brièveté du gastrocnémien a pour conséquence directe un valgus de l'arrière-pied (9).

(9) Déjà en position debout, en cas d'équin lorsque les genoux sont étendus (et forcément ils le sont dans cette position), le pied contourne le gastrocnémien court en partant en éversion donc en valgus.

Ce valgus déporte le centre de gravite en dedans. Et le pied réagit soit par un hallux valgus (et plus exactement par abduction du premier métatarsien) soit par un hallux rigidus (un hallux en barquette se constitue ; il reste axé mais il existe une hyperpression réflexe ) (10). Les douleurs intra-articulaires de ces deux déformations peuvent également être soulagées par allongement des gastrocnémiens courts.

(10) Le pied s'adapte au fait que le centre de gravité part plus en dedans de deux façons : soit par abduction du premier métatarsien par rapport au deuxième métatarsien pris comme repère, soit par hyperpression réflexe du gros orteil. Les adaptations par griffe de l'hallux ou par con abduction sont plus rares.

En cas d'hallux valgus, la première tête s'éloigne de ses voisines ; ce qui a tendance à les surcharger.
Mais le valgus de l'arrrière-pied a également pour conséquence d'horizontaliser le tendon du long fibulaire (11). Le premier métatarsien devient instable : cause supplémentaire de surcharge des têtes centrales.

(11) Le valgus horizontalise le long fibulaire et son action ne stabilise plus le premier métatarsien au sol.

Sur un total de 197 patientes souffrant de métatarsalgies, 103 ont été complètement soulagées ( 52 %) 80 n'ont été soulagées que partiellement ( 41% ) et 14 ont gardé les mêmes douleurs qu'avant le traitement ( 7% ). Les statistiques sur un nombre beaucoup plus restreint d'hommes ont montré des résultats similaires. A noter que bon nombre d'hallux valgus et d'hallux rigidus qui présentaient des souffrances uniquement articulaires ont aussi été soulagés. Il n'a pas été tenu compte des différentes formes de métatarsalgies mais elles ont été revues en bloc. Il conviendrait d'analyser les causes des échecs : en fonction de la durée de la métatarsalgie, de la qualité de l'amortisseur plantaire, du creux du bord externe, de la longeur des métatarsiens centraux etc...Mais il est à signaler que certaines métatarsalgies avec 2ème métatarsien long ont été totalement soulagées sans avoir eu à reculer leur tête chirurgicalement. Le but modeste de ce travail est de démontrer que "ça marche" et que des interventions peuvent être évitées. Qu'opérer un avant-pied, sans avoir fait allonger au préalable les gastrocnémiens par un kinésithérapeute, était d'un donquichottisme émouvant de naïveté (12).

(12) : ?

Qu'en postopératoire, il était possible encore d'améliorer certaines séquelles douloureuses par allongement proprioceptif des gastrocnémiens lorsque cela n'a pas été réalisé avant l'intervention. Qu'il faut avant tout tenir compte de l'attraction de la terre, alors que souvent on se base sur des clichés radiologiques comme si on vivait en apesanteur (13).

(13) Ceci est une réalité qui n'est pas la nôtre.

Qu'un examen clinique qui ne tenait pas compte de la longueur du système suro-plantaire était incomplet.

Enfin que :

Et que, sans aucun doute, il est possible d'ouvrir une ère de non violence en réduisant le nombre d'agressions chirurgicales (14).

(14) : "aux innocents, les pieds pleins ...."

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