- CHAPITRE I -

L'unité anatomique et fonctionnelle du pied :

LA FERME DU PIED



Wersja polska





Lapidus a comparé le pied à une ferme (6).
 


6. La ferme : deux arbalétrier obliques, qui subissent des forces de compression, et un entrait horizontal, qui est soumis à des forces de traction.
 
 

En terme d'architecture, la ferme désigne le faîte du toit. Elle est formée par deux arbalétriers obliques, reliés à leurs bases par un entrait. Pour un architecte, une " arche " se maintient par le poids de ses constituants et ce terme ne devrait pas s'appliquer au pied (7).


 7.L'arche se maintient par le seul poids de ses constituants.
 
 

Au niveau du pied, les deux arbalétriers sont représentés par les éléments osseux partant du talus vers les têtes métatarsiennes d'une part, et ceux partant du talus vers le calcaneus d'autre part ; l'entrait est représenté par les éléments ligamentaires plantaires superficiels (fascia plantaire) et profonds, renforcés par les courts muscles plantaires (8).


8. La ferme du pied : deux arbalétriers osseux et un entrait ligamentaire.
 
 

En position debout, seuls les éléments ligamentaires jouent le rôle d'entrait.

Au cours de la marche, les muscles plantaires présentent une activité électrique car ils viennent à leurs secours sous l'effet de l'augmentation de la charge (9).


9. Une charge de 200 livres (correspondant à la charge en position debout) est appliquée : pas de réaction des muscles courts plantaires.  Avec une charge plus importante correspondant à celle de la marche, les muscles réagissent.
 
 

Sectionnons les ligaments plantaires : la ferme s'effondre (10).


10. La section de l'entrait ligamentaire fait s'effondrer la ferme.
 
 

Le triangle ostéo-ligamentaire de la ferme représente un amortisseur puissant auquel viennent en aide les muscles longs et les muscles courts plantaires.

L'arbalétrier postérieur est représenté par le calcaneus et le talus.

L'arbalétrier antérieur part du talus et comprend tous les éléments osseux (os naviculaire, os cunéiformes, apophyse du calcaneus et os cuboïde) par lesquels la charge aboutit aux 5 têtes métatarsiennes . Aussi bien en position debout qu'au cours de la marche, les 5 têtes métatarsiennes participent à la charge en ayant un contact avec le sol (11).


11. La charge est répartie également entre l'arrière-pied et l'avant-pied ; la première tête métatarsienne reçoit 2,5 fois la charge de ses voisines.
 

Les 3 articulations de Lisfranc, sur le trajet de l'arbalétrier antérieur, ont des mobilités très différentes (*).



(*) Pendant deux années, nous avons eu l'occasion d'étudier la mobilité des articulations de Lisfranc sur des pieds provenant de jambes fraîchement amputées (a).


(a) une source lumineuse réfléchie sur un miroir fixé tout à tour sur chaque métatarsien permet de mesurer l'amplitude de sa mobilité.

Remarque préliminaire : " l'interligne de Lisfranc" (b) est une notion chirurgicale utilisée autrefois pour repérer l'endroit dans lequel un chirurgien devait passer avec son scalpel pour amputer le plus rapidement possible un avant-pied. Il en est de même de l'interligne de Chopart qui est, en réalité, constitué de deux articulations.


(b) l'interligne de Lisfranc.

Au niveau de l'interligne de Lisfranc, il existe en fait, sur son trajet, trois articulations de Lisfranc que nous avons décrites et dont nous avons prouvé l'existence par injection de produit opaque (c).

(c) L'injection de produit opaque reste localisé dans l'articulation centrale ; injecté dans les articulations extrêmes, il ne communique pas avec elle.

Il existe une articulation médiale avec sa synoviale et ses capsules propres : c'est celle qui unit le premier métatarsien au premier os cunéiforme ; une articulation centrale qui unit les métatarsiens II et III aux cunéiformes II et III ; et enfin, une articulation latérale qui unit les métatarsiens IV et V au cuboïde (d).

(d) Il existe trois articulations de Lisfranc avec ses synoviales et capsules propres.

Nous avons étudié la forme de ces articulations et leurs mobilités. Seules les articulations des deuxième et troisième rayons sont assez planes : il s'agit de véritables arthrodies (e) ;

(e) Les surfaces des 2ème et 3ème os cunéiformes sont planes.

le premier os cunéiforme présente une surface arrondie dans le sens vertical et dans les sens horizontal (f)

(f) Le premier os cunéiforme a une surface à deux courbures convexes.

et l'os cuboïde présente deux surfaces semblables, arrondies également, pour s'articuler avec les IVème et Vème métatarsiens (g).
 
 


(g) L'os cuboïde présente 2 surfaces arrondies.

On remarque que ce relief des articulations explique leurs mobilités. Comme c'est le cas pour les métatacarpiens au niveau de la main, les métatarsiens centraux sont très peu mobiles - surtout le deuxième qui est encastré entre les cunéiformes (h).

(h) Le second métatarsien est enclavé dans les os cunéiformes.

Par contre, le premier (I) et ceux de l'articulation latérale (IV-V) sont très mobiles(i).
i) En partant de la gauche, les cercles représentent les mobilités du Ier métatarsien, du IIème et IIIème et des IVème et Vème.

Cette mobilité permet aux têtes métatarsiennes d'avoir un rôle amortisseur important car, en décharge et donc pendant la phase oscillante de la marche, elles se disposent en arc de cercle à concavité inférieure et, pendant la phase d'appui, elles se disposent toutes sur un plan horizontal (j).


j) le ressort de l'avant-pied : les têtes métatarsiennes successivement en décharge et en charge, sous l'effet du poids du corps.

Ce travail ("Le pied normal et pathologique" - publié par les Acta Medica Belgica en 1970 par E. De Doncker et C. Kowalski) a servi de réflexion lors de la préparation du congrès de la SOFCOT sur les métatarsalgies en 1975.


L'articulation centrale (IIème et IIIème rayons) a une mobilité réduite mais de chaque côté, les articulations médiale (Ier rayon) et latérale (IV et V rayons) ont une mobilité beaucoup plus importante (12).


12. Seuls les métatarsiens I et IV-V ont une mobilité importante.
 
 

Cette mobilité permet aux deux articulations médiale et latérale de disposer les têtes sur un même plan, suivant une courbe à concavité inférieure ou une courbe à concavité supérieure (13) .


13. La mobilité des métatarsiens extrêmes permet aux têtes métatarsiennes de se disposer sur une  même ligne ou en arc de cercle ouvert vers le bas ou vers le haut (ce qui explique l'avant pied convexe).
 


 
Le peu de mobilité des métatarsiens II et III permet de définir la ferme élémentaire du pied qui a pour arbalétrier antérieur ces deux métatarsiens centraux.

C'est une formation triangulaire presque indéformable (14) : le pied réduit à sa plus simple expression.

14. En gris : la "ferme élémentaire" qui repose sur le sol par ses deux extrémités : la tubérosité du calcaneus et les têtes métatarsiennes II et III.

 

Posons la ferme élémentaire au sol : elle bascule.

Pour être équilibrée, la  ferme élémentaire  nécessite, au niveau de l'avant-pied, de deux supports que sont le premier métatarsien en dedans et les quatrième et cinquième métatarsiens en dehors ; et de plus, elle bénéficie au niveau du médio-pied d'un support latéral qui est assuré par le cuboïde.
 
 

1. LE PREMIER METATARSIEN (ou palette interne).

La palette interne a un rôle essentiellement porteur ; avec la palette centrale, elle est essentiellement talo-dépendante. Elle permettra la sortie du pas et les pivotements lors des changements de direction.
 
 

2.LES METATARSIENS IV ET V (ils constituent la palette externe).

La palette latérale a, en plus, un rôle équilibrateur : elle est essentiellement calcanéo-dépendante . On distingue ainsi un pied calcanéen et un pied talien.

Les trois palettes correspondent aux trois articulations de Lisfranc.

La palette centrale est donc stabilisée à la manière des deux petites roues latérales d'un vélo d'enfant (15).

15. Les deux petites roues latérales assurent l'équilibre à la manière des palettes interne et externe de l'avant-pied.
 

3. LE CUBOÏDE (pilier latéral de la ferme élémentaire).

Il soutient les 3 os cunéiformes, disposés obliquement de dedans en dehors et en bas (16).
 
 

16. Sur le cuboïde s'appuie le 3ème os cunéiforme.
 
 

Le cuboïde s'articule avec l'os naviculaire (17).

17. Point de jonction entre le pied calcanéen et le pied talien ; tout comme l'articulation cuboïdo-cunéiforme et l'articulation sous-talienne.
 

Cette articulation unit les systèmes talo-dépendant et calcanéo-dépendant. Le cuboïde permet l'appui du bord externe du pied qui, s'il reçoit le moins de pression, participe, en durée, le plus longtemps à la répartition de la charge au cours de la marche. Grâce qu cuboïde, le pied peut à présent être comparé à un side-car dont la roue avant serait équilibrée par deux petites roues latérales (18).
 
 

18 Le siège latéral représente le bord externe du pied et la roue-avant l'avant-pied. La comparaison serait plus exacte si la petite roue equilibratrice était plus grande du côté interne car elle représente le premier métatarsien.
 
 

Si les têtes métatarsiennes, tant en position debout qu'au cours de la marche, prennent toutes appui au sol (20), grâce à leur disposition en arc de cercle dans le plan horizontal, elles permettent une sortie du pas dans toutes les directions (19).

19. La courbe des métatarsiens (dont le canon n'est pas nécessairement le même que celui des orteils) permet une sortie du pas dans plusieurs directions.
 
 

La ferme est alors constituée par les têtes qui permettent la sortie du pas. La conception d'une ferme statique doit donc céder la place à une CONCEPTION DYNAMIQUE DE LA FERME. Et, non seulement, il y a autant de fermes dynamiques que de sorties de pas possibles mais, pour une sortie du pas dans une direction déterminée, il y a plusieurs instantanés des résultantes de pressions qui se succèdent.
 
 

C'est déjà le cas au cours de la station debout, qui est une succession d'oscillations reportant les pressions principales sur différents endroits de l'avant-pied.

Au cours de la marche, les pressions passent successivement de la 5ème sur la 1ère tête : il y a une succession de moments différents. Mais lorsque le talon quitte le sol et que le calcaneus joue le rôle d'un sésamoïde, peut-on encore parler de "ferme" ? Elle disparaît tout d'un coup et ne reste qu'un module abstrait nous permettant une certaine conception du pied qui essaye maladroitement de s'approcher de la vérité sans jamais l'atteindre - mais qui a l'avantage de permettre une certaine réflexion à partir d'une conception imaginaire concrète et donc accessible au clinicien.
 
 

La notion de ferme peut plus facilement exprimer le pied dans ses trois dimensions en ayant à l'esprit la "torsion" qui a lieu à son sommet : si l'arbalétrier postérieur part en valgus, l'arbalétrier antérieur se tord en supination ; tandis que si l'arbalétrier postérieur part en varus, l'arbalétrier antérieur se dispose en pronation.

Bien que le sommet de la ferme soit représenté par le talus, la "torsion" s'effectue en dessous du talus d'une façon tout à fait originale, au niveau du carrefour des articulations sous-taliennes et de celles de Chopart ("le couple de torsion"). C'est le lieu de rencontre de la tête talienne sphérique avec la vaste cupule naviculaire dans laquelle elle roule. Sans oublier que l'articulation cruro-talienne participe, à sa manière, à cette torsion.

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INTRODUCTION

chapitre I : LA FERME DU PIED
chapitre II : LES AMORTISSEURS DU PIED
chapitre III : LA PROGRESSION DU PIED
chapitre IV : L'EQUILIBRATION DU PIED
CONCLUSION

RESUME POUR LES LECTEURS DE 7 A 77 ANS

Copyright 2000 -2001 Casimir KOWALSKI. kowalski.casimir@gmail.com

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