La fasciite plantaire: expression de la brièveté du système suro-plantaire.

Casimir Kowalski, Médecine et Chirurgie du Pied

Extrait du "Petit livre rouge du pied"
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kowalski.casimir@gmail.com

Du même auteur: Lien vers
"Physiologie du pied"
"Métatarsalgies"
Troubles stato-dynamiques du pied et instabilité
Triade pied genou colonne
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INTRODUCTION

LE SYSTEME SURO-PLANTAIRE

Le système suro-plantaire est représenté par l'ensemble musculo-aponévrotique du soléaire et du gastrocnémien en continuité avec le tendon calcanéen et les formations musculo-aponévrotiques plantaires par l'intermédiaire du calcaneus. Il s'agit donc d'une seule unité fonctionnelle dont aucun élément ne peut être étudié sans prendre en considération les autres. Et de plus, cette unité ne fonctionne pas seule mais, pour une compréhension plus aisée, nous nous en tiendrons à ce schéma qui dépasse déjà celui emprunté aux « tables des matières » où sont répertoriés les muscles comme des individualités séparées.



Pour avoir examiné 2000 pieds dans une population ne présentant pas de pathologie apparente, (depuis la petite enfance jusqu'à un âge avancé, en passant par toutes les périodes intermédiaires), nous avons remarqué que plus de 50% d'entre eux présentait une brièveté du gastrocnémien à la fin de la croissance. Cette brièveté apparaît avec une fréquence maximale aux environs de la puberté lors des pics de croissance. Elle est souvent confondue dans la littérature avec le « tendon d'Achille court » (terme impropre puisque ce n'est pas le tendon qui est court mais le système tricipital musculo-aponévrotique).

Alors que la brièveté idiopathique du soléaire est rare, la brièveté du gastocnémien est donc très fréquente et elle s'accentue encore (ou apparaît) chez le vieillard.

L'examen clinique permet de se rendre compte que le pied, bloqué délicatement en varus, n'atteint pas l'angle droit lorsque le genou est étendu mais qu'il dépasse l'angle droit d'au moins 10° lorsque le genou est fléchi.



Les conséquences biomécaniques de la brièveté du gastrocnémien sont multiples :
  1. Le pied doit s'adapter pour atteindre l'angle droit indispensable à la station debout (puisque les genoux sont étendus) et il « triche », en contournant le muscle court et se place donc en valgus (valgus généralement proportionnel à la brièveté du muscle).
  2. Ce valgus est responsable, à son tour, d'une rotation interne du membre inférieur et d'un strabisme des rotules. La rotation interne des membres inférieurs est responsable d'une hyperlordose.

Dans les formes typiques, la brièveté du gastrocnémien donne lieu au pied valgus creux externe.



Les conséquences pathologiques de la brièveté du gastrocnémien court sont :
  1. La surcharge de l'avant-pied, conséquence d'un passage trop rapide sur le talon : le muscle court projète l'avant-pied sur le sol avec une vitesse d'impact exagérée.
  2. Un syndrome patellaire éventuel (la tubérosité tibiale antérieure est plus excentrée du côté du muscle le plus court) et un syndrome vertébral postérieur possible (le plus souvent un "facet syndrome") qui résulte de l'hyperlordose.
  3. Des sollicitations trop importantes sur tout le parcours du système gastro-plantaire: tensions ou crampes dans les mollets, tendinites d'Achille, apopysites, talagie inférieure et enfin les fasciites.
Le nombre de complications possibles liées à la présence d'une brièveté des gastrocnémiens (recueillies au cours d'observations cliniques durant les 25 dernières années) est d'environ quarante.

Or il est possible d'allonger ces muscles par simple kinésithérapie à condition que le kinésithérapeute soit bien informé, qu'il comprenne, qu'il sache examiner, qu'il applique exclusivement les postures nécessaires à l'allongement du muscle et qu'il croit au résultat. Il nécessite donc une formation d'une bonne journée. De très rares patients (sur plus de 4000 qui ont été traités) ne répondent pas à la kinésithérapie. Un botte plâtrée de marche, réalisée lorsque le genou est fléchi et le pied porté en flexion dorsale, laissée en place durant deux semaines, est toujours parvenue à allonger le gastrocnémien.

LE FASCIA PLANTAIRE

Le fascia plantaire n'est qu'un des éléments du système suro-plantaire. Sa brièveté accompagne la brièveté du gastrconémien. En effet, dans la grande majorité des cas, la conséquence sur le pied de la brièveté du gastrocnémien est la constitution d'un pied valgus creux externe. Et le creux existe à cause d'une brièveté du système musculo-aponévrotique plantaire. Parfois, ce pied (avant la puberté) a été "plat" car tous les éléments ligamento-musculaires étaient laxes. Ce pied « plat » évolue en pied creux, parfois en l'espace d'un an à l'approche de la puberté. Plus rarement, il reste « plat » durant toute la vie. *

*Nous n'accordons pas d'importance, comme par le passé, à cette distinction entre pied plat et pied creux avec les différents degrés décrits par Lelièvre. Dans la grande majorité des cas, ces pieds ont une même pathogénie. Ce qui nous intéresse, c'est la répartition des pressions en statique et en dynamique : des pieds creux deviennent plats lors de la marche ; des plats se creusent ou se normalisent etc... avec toutes les variantes possibles. Ce qui compte c'est la répartition harmonieuse (ou non) des pressions, quelle que soit la forme du pied. Et nous avons rarement vu des pieds plats qui n'évoquaient pas des pieds creux (avec sous la cambrure des pressions plutôt minimes, suffisantes pour modifier une empreinte sur papier mais n'ayant pas de grand rôle dans la biomécanique du pied). Le pied plat de la personne âgée n'est qu'un pied creux qui a hissé le drapeau blanc de la capitulation car il ne supportait plus d'être creux.

La croissance osseuse a été déterminée par les muscles et la brièveté des muscles courts plantaires donne lieu à un creux du bord externe et, dans le plan horizontal, à une cassure en coup de hache de ce même bord. Sur le plan osseux, il y a une convergence des articulations médiotarsiennes vers le dehors et parfois un Vème métatarsien en S.
Le fascia plantaire est un patin extrêmement solide.



D'après les expériences de Wrigth, son élongation est deux fois supérieure « in vitro » que sur le vivant car, dans ce dernier cas, il est secondé par les courts muscles plantaires Fort heureusement car son élongation maximale « in vitro » est proche de son point du rupture.



La fasciite apparaît parce que le fascia est soumis à trop de contraintes et que les muscles ont difficile de suivre : ils montrent des signes d'épuisement.

Les contraintes sont exagérées parce que
  1. Les muscles plantaires sont courts
  2. Il y a un creux dynamique c'est à dire un creux qui persiste ou apparaît lors de la marche au moment où la charge est la plus importante
  3. Il y a un valgus de l'arrière-pied qui oblige les courts muscles plantaires et le fascia à un trajet plus long.

Qu'est-ce qui fait mal dans la fasciite ?

­ Cliniquement : aussi bien le fascia lui-même que les muscles que l'on palpe difficilement à travers le fascia. Il s'agit donc d'une musculo-fasciite.
Lorsqu'on étire les gastrocnémiens par des postures sur un plan incliné (ou par plâtre), l'allongement du fascia et des courts muscles plantaires ne peut être que réflexe car les postures ne concernent que le gastrocnémien sans agir directement sur la plante du pied. Nous avons observé chez l'adulte des récidives de la brièveté des gastrocnémiens qui survenaient d'autant plus vite que les ischio-jambiers étaient courts eux aussi ; or, il n'y a pas de raison anatomique qui l'explique et cela ne peut être réalisé que par des modifications réflexes du tonus. En fait, ce qui se passe quand on allonge un gastrocnémien, il ne "grandit" pas mais les phénomènes résultent de modifications de tonus. D'ailleurs, certaines patientes voient leur muscle s'allonger déjà après 3 ou 4 séances à peine alors qu'en général cela demande une vingtaine de séances. Et certains patients gardent des gastrocnémiens de bonne longueur 16 ans après le traitement initial alors que d'autres doivent entretenir impérativement leur acquis par des exercices journaliers. Le phénomène est donc assez complexe.


ETUDE CLINIQUE



Nous n'avons pris en considération que les fasciites pures et nous avons exclu les talalgies inférieures et les fasciites qui leur étaient associées ainsi que les souffrances du fascia qui font partie des métatarsalgies. Ces fasciites pures siégeaient sur le fascia médial et central mais jamais sur le fascia latéral. Nous avons également exclu l'association de la fasciite à d'autres complications résultant de la brièveté du gastrocnémien.

Le diagnostic différentiel a dû parfois être fait avec


Le traitement consiste en des postures sur plan incliné (bloc de bois ou plateau de Freeman à deux demi-sphères, et toutes les variantes possibles) et ce traitement n'agit directement que sur le gastrocnémien mais il permet de constater que l'allongement du seul gastrocnémien améliore la flexion dorsale du gros orteil (le système musculo-aponévrotique plantaire s'allonge donc également).

Vingt patients traités de cette manière ont été revus : 8 hommes pour 12 femmes. Il s'agissait de personnes ayant une activité sédentaire (et non pas des sportifs de haut niveau). Tous consultaient pour une douleur de type fasciite d'apparition spontanée.

Seul un examen clinique a été pratiqué. Les examens complémentaires ne sont demandés qu'en cas d'échec du traitement et donc en l'absence d'amélioration après 4 semaines (la kinésithérapie demande une vingtaine de séances à raison de trois fois par semaine).

Deux adolescentes de 12 et 16 ans ont été soulagées après 10 séances. La mobilité de leurs gros orteils était normale lors du premier examen.

Chez les patients restants, dont l'âge s'étalait de 18 à 90 ans (avec une moyenne d'âge de 54 ans), il y avait 9 fasciites unilatérales et 9 bilatérales.

On observait 17 pieds valgus creux bilatéraux et un pied valgus plat bilatéral définis en statique selon la terminologie ancienne. L'étude devrait comporter un examen des pressions en position debout, en station monopodique et lors de la marche. Le temps nous a manqué tant nous étions confiant dans le résultat thérapeutique.

Une seule personne a nécessité 40 séances au lieu de 20 pour être soulagée.

On a observé une récidive au bout de 2 ans (récidive et de la fasciite et de la brièveté du gastrocnémien), soulagée après une nouvelle série de séances.

Mas tous présentaient des gastrocnémiens courts et un valgus de l'arrière-pied. Dans les cas unilatéraux, le gastrocnémien était normal ou moins court du côté sain. Dans les cas bilatéraux, la fasciite était plus importante du côté du gastrocnémien le plus court.

Le gros orteil avait une mobilité normale dès le départ chez 4 personnes. Mais une raideur, observée chez 12 patients, a été améliorée d'au moins 15 à 20° dans le sens d'une flexion dorsale. Deux fois, on n'a pas observé d'amélioration de la mobilité. Lorsque, dès le premier examen, la mobilité du gros orteil est plus importante lorsque le genou est fléchi, on peut s'attendre à coup sûr à une amélioration après traitement.





CONCLUSIONS

En agissant sur le gastrocnémien seul par des postures de durée progressive sur un plan incliné, on allonge également le système fascio-musculaire plantaire qui fait partie du système suro-plantaire.
La brièveté du fascia et des courts muscles plantaires accompagne donc la brièveté du gastrocnémien dans les pieds valgus creux et semble expliquer l'apparition du creux du bord externe et du Vème métatarsien en S.

Les postures qui ont pour effet d'allonger et le gastrocnémien et le système musculo-aponévrotique plantaire soulagent régulièrement les douleurs de fasciite plantaire.

La fasciite pure n'est donc que l'expression d'une brièveté de tout le système suro-plantaire, et, plus exactement dans les cas que nous avons rencontrés en clinique, du système gastro-plantaire.

L'allongement du système gastro-plantaire offre, en outre, une meilleure stabilité au sol et un meilleur équilibre. Mais ceci est une autre histoire... (Rudyard Kipling).

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