L’examen du pied, tel qu’il est décrit classiquement, peut être complété de façon utile par la recherche de certains signes auxquels, peut-être, tout le monde ne pense pas.

Surtout lorsqu’ils s’agit de patients, et le plus souvent de patientes, qui se présentent pour des douleurs qui sont les plus fréquentes à nos consultations : celles de tous les jours.

Sont donc exclues les déformations congénitales, neurologiques et autres grosses déformations qui présentent leurs particularités propres.

  En effet, si la plupart des patients, se plaignent de métatarsalgies, de griffes d’orteils, d’hallux valgus, d’hallux rigidus, de tendinites, fasciites et autres « banalités »…, on a nettement l’impression que TOUS, ils présentent une brièveté  des gastrocnémiens et que c’est du côté où le gastrocnémien est court ou est le plus court, que la complication survient.

   Au premier coup d’œil, on peut s’en apercevoir par l’examen visuel par exemple du gros orteil (lorsqu’il n’est pas déformé en hallux valgus, il se dispose en barquette, encore que les deux déformations peuvent coexister), des genoux (les rotules louchent en dedans), de l’arrière-pied valgus, du médio-pied qui est creux avec une cassure du bord externe, du tronc  qui est décalé en avant par rapport au  bassin. Un rapide coup d’œil permet donc de suspecter déjà une brièveté des gastrocnémiens.

Exemples :

1. Cet avant-pied est plus large ; le gros orteil est en barquette ; l’ongle du gros orteil est dystrophique à la suite des microtraumatismes ; le cinquième métatarsien est en S et présente une saillie, responsable d’une bunionnette.

2. Le gros orteil est en barquette et les 3 orteils suivants compensent la surcharge sur l’avant-pied en se disposant activement en griffe .

3. La déformation en valgus est plus importante du côté où le gastrocnémien est le plus court.

4. Pour compenser le déplacement du centre de gravité en dedans qui résulte du valgus de l’arrière-pied imposé par la brièveté du gastrocnémien, le premier métatarsien se déplace progressivement en dedans pour augmenter la surface de sustentation ; l’hallux est situé dans son prolongement si la chaussure ne le repousse pas vers le dehors.

I. L’INTERROGATOIRE

Dans la majorité des cas, le patient consulte pour une douleur qu’il convient de localiser, d’en établir le rythme, de reconnaître déjà si elle est mécanique ou inflammatoire, de s’assurer de son effet sur le périmètre de marche etc…

Mais nous posons systématiquement 4 questions supplémentaires  dès le début de l’interrogation :   

1 - le patient présente-t-il des crampes des mollets ?

Il est très rare qu’une patiente consulte le médecin ou le  chirurgien (le chirurgien étant également, dans la plupart des cas, un médecin dans le sens noble du terme)  pour ce genre de symptôme.

Or il est possible de faire avouer ce genre de symptôme sans recourir à aucun harcèlement. On est étonné de la fréquence de ces crampes qui surviennent surtout la nuit et non seulement chez les adultes mais aussi chez des enfants – vers les 6 ans, parfois beaucoup plus tôt dès l’âge de 3 ans – qui, parfois, hurlent de douleur au moment de s’endormir (surtout après une activité physique comme la gymnastique ou un  entraînement de football) ou bien s’éveillent la nuit et demandent à leurs parents de leur masser le  mollet. Un détail ? Non, car c’est le premier symptôme à disparaître lorsqu’on a allongé les gastrocnémiens par de la kinésithérapie et cela évite de recourir à des médicaments comme les anti-inflammatoires par exemple.

Questions : pourquoi des crampes nocturnes des mollets ? Mais parce que le système gastrocnémo-plantaire est trop court et que le muscle gastrocnémien est sur son trajet. Pourquoi est-ce lui qui souffre et non pas les muscles plantaires ? Nous n’avons observé qu’un seul cas de crampes plantaires chez un adolescent qui était dans une école à orientation sportive avec plusieurs heures d’activités physiques par jours.

 On comprend que certaines douleurs aigues apparaissent le soir à la suite de la montée d’histamine et que dans la seconde phase de la nuit le taux de cortisone dans le sang diminue, d’où l’apparition de crampes pendant cette période.

 Certaines douleurs du mollet, confondues avec des crampes, peuvent apparaître lors de la marche ou de la course et sont dues également aux gastrocnémiens courts. En particulier, des myofasciites hautes d’insertion sur les deux os de la jambes  qui s’étaient installées à la suite d’un dysfonctionnement de l’articulation sous-talienne dont le rôle équilibrateur était perturbé à la suite d’une laxité en varus de la cheville, résultat d’une ancienne entorse grave ignorée du patient mais dont les conséquences persistaient.

 Pour ne pas se laisser abuser ni être obnubilé par la brièveté des gastrocnémiens, il faut penser à un angiome du mollet chez un enfant, et chez l’adulte, à une artérite nécrosante (l’existence de vascularites limitées aux mollets est bien connue au cours des formes localisées de périartérite noueuse. Cette éventualité existe  plus rarement au cours de la maladie de Crohn).  La possibilité d’une compression de l’artère poplitée au niveau de l’insertion haute du gastrocnémien a été signalée.

 Penser également à un muscle soléaire accessoire, responsable de douleur.

 Et savoir que des « syndromes des loges à l’effort »  ont été soulagés par simple allongement du gastrocnémien alors que l’on proposait une fasciotomie.

2 - la deuxième question que nous posons :

les genoux sont-ils douloureux ?

En particulier dans les escaliers, que ce soit lors de leur montée ou dans la descente. Dans les rues en pente. Lors des positions assises prolongées, le patient ne doit-il pas étendre les jambes pour soulager une gêne ? Ainsi en voiture ou dans une salle de cinéma. Ou une douleur apparaît-elle lorsqu’il passe de la position assise à la position debout. La douleur est-elle antérieure, se manifeste-t-elle dans le creux poplité (souvent signe d’une souffrance rotulienne) ?

 La brièveté des gastroncémiens est souvent proportionnelle au déplacement latéral de la tubérosité tibiale antérieure, et il est d’autant plus important lorsque le gastrocnémien s’est retrouvé court à un âge précoce. Lorsqu’elle survient vers 14, 15 ans, une croissance rapide ne leur laisse pas assez de temps pour se déplacer  de façon aussi importante.  Ainsi peut-on dire parfois au patient que son pic de croissance le plus important a eu lieu vers 10 ou 12 ans et que dès cet âge, il avait presque atteint sa taille adulte.

 Le syndrome d’hyperpression externe de la rotule est donc facile à repérer par l’interrogatoire et un chapitre pourrait être consacré à la localisation exacte  de la douleur qui lui est liée.

3. La troisième question que nous posons :

le patient a-t-il mal à la colonne lombaire  lors d’une station debout prolongée?

Tout en étant conscient de la multitude de pathologies de la colonne lombaire, nous savons qu’il en est une que l’on peut déceler aisément par le simple interrogatoire. Il s’agit de celle qui s’exprime par une douleur bien localisée, le plus souvent paralombaire, unilatérale et que le patient désigne d’un doigt.

Cette douleur survient à la suite d’une station debout prolongée et est soulagée par la position assise.

Elle survient donc lors d’attente prolongée aux  guichets des grands magasins ou lors d’expositions, sans compter, dans  certains pays, les apéritifs de longue durée. Le patient reconnaît que cette douleur est soulagée par la position assise ou par l’adoption de la position fœtale lorsqu’il est couché.

Parfois les douleurs lombaires sont intriquées et le « syndrome vertébral postérieur » s’accompagne de douleurs typiquement discales ou autres. Il s’explique par le valgus de l’arrière-pied qui entraîne un strabisme des rotules et donc d’une hyperlordose : d’où surcharge du pilier postérieur de la colonne.

Il peut s’agir d’une arthrose des articulations interapophysaires (facet syndrome), parfois d’un simple kissing spine (cas dans lequel la douleur est médiane).  Ces douleurs peuvent s’accompagner de « referred pain » dans les membres inférieurs ou dans la fesse. Ces douleurs projetées favorisent à leur tour  une rétraction musculaire. L’extension en arrière de la colonne fait naître ou aggrave la douleur.

4. La quatrième question :

le patient fait-il souvent des entorses ou se sent-il instable sur ses pieds ?

Dans le cas de gastrocnémien court, le valgus imposé en position debout fait se déplacer le centre de gravité en dedans et lors de la station monopodique (et aussi lors de la deuxième phase d’appui lors de la marche), le capteur podal a un effort supplémentaire à faire pour maintenir l’équilibre.

Le valgus, en soi, détend le court fibulaire ; ce qui l’affaiblit.

Le passage du valgus exagéré au varus lors de la sortie du pas fait faire à l’articulation  sous-talienne une course plus importante. Et comme, en plus, il existe un équin relatif (celui dû au gastrocnémien trop court), l’accrochage malencontreux de la pointe du pied peut plus aisément survenir. Autant de raisons pour expliquer certaines entorses et la tendance aux entorses. Et l’on a constaté l’amélioration de ces instabilité par allongement des gastrocnémiens.

Ces questions permettent de se rendre compte des complications les plus fréquentes dans les pathologies douloureuses du pied ; sans ces questions, le patient n’avouera pas ses douleurs de mollet, de genou ou de dos, lorsqu’il consulte pour un hallux valgus ou pour une fasciite. Alors que les complications dénombrées,liées à une brièveté des gastrocnémiens, dépassent la trentaine.

II. EXAMEN CLINIQUE PROPREMENT DIT


Le patient est prié de se dévêtir.

 POSITION ASSISE

 Et on commence par  le faire asseoir sur la table, les jambes pendantes, en direction de l’examinateur. Le tronc, les cuisses et les jambes sont donc à angle droit.

1. examen des rotations des hanches

Les rotations des hanches doivent être équilibrées c'est-à-dire que, sur le sujet assis, lorsqu’on immobilise fermement la cuisse d’une main, les jambes soulevées de l’autre main de façon à provoquer une rotation des hanches doivent les amener à 45° de la verticale en dehors et en dedans (5).

(5) le sujet est en position assise ; l’examinateur fixe fermement la cuisse et soulève la jambe en dedans puis en dehors pour se rendre compte des rotations des hanches. Normalement cette rotation ainsi mesurée est de 45° dans chaque sens.

 Lorsque la rotation interne est plus importante que la rotation externe (6), chez les enfants qui marchent avec les pieds en dedans (7), il est possible de corriger cette asymétrie de rotation en demandant à l’enfant de s’asseoir en tailleur (8) en évitant qu’il ne s’asseye en grenouille entre les talons (9), ce qui pour lui serait  plus confortable. Au bout de deux mois, le patient ne marche plus avec les pieds en dedans. La cause de cette hyperrotation interne des hanches est –non pas une antétorsion osseuse de la hanche qui est parfois secondaire – mais une rétraction de la capsule externe et un relâchement de la capsule interne. La torsion osseuse n’est que secondaire.

6. La rotation interne de la hanche est estimée à 50° contre 20° de rotation externe.

7. Cela entraîne, chez l’enfant, une marche avec les pieds en dedans cad avec une fermeture du pas au lieu d’une ouverture. Lors de la course, l’enfant déjette les jambes en dehors.

8. La position assise en tailleur permet une correction après deux mois par distension des éléments capsulaires internes des hanches.

9. Mais la position assise « en grenouille », plus confortable, doit être absolument proscrite

Après correction, il arrive encore que de temps en temps, le pied file  en dedans car il faudra quelques mois pour que les muscles soient reprogrammés. Trop souvent, certains spécialistes négligent de traiter l’hyperrotation interne des hanches en prétendant que cela s’arrangera tout  seul. Certains prescrivent des semelles, d’autres, souvent des pédiatres, font chausser le pied gauche avec le soulier droit et inversément.Souvent, les parents pensent que l’enfant présente un genu valgum (10) car la rotation interne des membres inférieurs fait s’écarter les malléoles. Pendant la course, ces enfants déjettent les pieds en dehors.

10. Fausse impression de genu valgum à cause de la rotation interne des membres inférieurs qui accompagne le valgus des arrière-pieds.

Chez les bébés qui ne peuvent collaborer, on prescrit une appareil de Denis-Brown. Et nous avons intérêt à commencer le traitement le plus tôt possible.Lorsque l’hyperrotation interne des hanches est négligée, le pied s’adapte en se couchant en valgus et c’est là une cause de valgus de l’arrière-pied qu’il ne faut pas négliger. A l’âge adulte, ces patients marchent sans ouverture du pas c'est-à-dire avec les pieds parallèles (11).

11. Avec le temps, la marche pieds en dedans est partiellement corrigée par un valgus des arrière-pieds mais l’ouverture du pas n’est toujours pa normle.

Sauf dans les populations – comme c’est le cas au Japon – où l’on rencontre souvent des adultes qui continuent à marcher avec les pieds en dedans parce qu’ils adoptent une position assise sur les talons qui entretient ce déséquilibre.

Il est donc important de  déceler l’asymétrie dans les rotations des hanches pour établir une cause éventuelle de valgus de l’arrière-pied.

L’examen doit toujours être réalisé dans la même position c'est-à-dire en position assise, jambes pendantes, car si le patient se couche, la rotation interne est augmentée et s’il se penche en avant, par traction sur l’ensemble des fascias, elle sera moindre (12-13-14).

12. La rotation interne est trop importante et la rotation  externe diminuée.

13. En position couchée, la rotation interne est plus importante à cause du relâchement des fascias.

14. Lorsque le patient se penche vers l’avant, les fascias sont étirés et la rotation interne est beaucoup moindre.

Rarement, c’est la rotation externe qui prédomine. L’attelle de Denis-Brown est utile chez les petits mais une posture dans la position inverse (posision assise entre les talons) est extrêmement inconfortable chez les enfants plus âgés.

Cet examen est pratiqué en premier lieu pour ne pas négliger une cause de valgus de l’arrière-pied dont l’origine est très haut située.

Dans le dossier, on inscrit par exemple RI = 70 et RE =20° pour une rotation interne des hanches de 70° et une rotation externe de 20 en position assise correcte.

2.  examen de la brièveté du gastrocnémien

 On  examine alors les gastrocnémiens et si le patient n’a pas précisé le côté du pied douloureux, on le lui dira dans la mesure ou un des deux gastrocnémiens est  plus court. C’est tellement souvent le cas que l’exception est assurément rare.  L’examen des gastrocnémiens exige que le patient soit toujours dans la même position : assis avec  tronc, cuisses et jambes à angle droit (15). En effet, si le patient se couche, il détend les fascias postérieurs, et la valeur d’un éventuel équin sera moindre (16) ; s’il se penche en avant, les fascias sont tendus et la valeur de l’équin sera plus importante (17).

15. Lors du décubitus dorsal, l’équin est d’environ –10°

16. En position assise, il devient environ – 20°

17. Lorsqu’il se penche en avant, l’équin mesuré est d’environ –30°.

 En position assise donc, on prend l’avant-pied doucement entre les doigts d’une seule main (18) , on imprime un léger varus à l’arrière-pied pour le verrouiller et on pousse légèrement le pied en flexion dorsale pendant que le genou est étendu (19).

18. Le genou est étendu et l’arrière-pied  verrouillé délicatement en varus.

19. Lorsque le genou est plié, le pied dépasse l’angle droit pendant que l’arrière-pied est toujours verrouillé en varus.

19. Le patient, et le plus souvent la patiente, rétorque qu’il peut dépasser l’angle droit en fléchissant activement le pied dorsalement ; il faut alors lui expliquer que son pied se met en éversion   pour contourner le muscle trop court et on lui montre le valgus dans lequel  le talon doit se positionner.

 On apprécie un équin éventuel à l’œil : par exemple –20° par rapport à l’angle droit que ferait le pied avec la jambe. Après avoir demandé au patient de plier le genou, dans la même position, on pousse le pied verrouillé en varus et on s’aperçoit qu’il dépasse par exemple l’angle droit que ferait le pied avec la jambe de 10° : la flexion dorsale est donc de +10°. On note dans le dossier  - 20 à + 10°. L’idéal serait de pratiquer cet examen avec le pied en position neutre (sans varus et sans valgus de l’arrière-pied) mais le pied aurait tendance à filer en valgus en lui permettant  de contourner ainsi le gastrocnémien court en éversion.Certains ne pensent  pas à  verrouiller le pied et poussent le pied en flexion dorsale de toute leur force : ils ne se rendront jamais compte que le gastrocnémien est court. Tout au plus, parfois, ils noteront que le pied n’atteint que l’angle droit et qu’il serait  (erronément) à 0°.

 S’il existe une brièveté également du soléaire (20)  , on s’aperçoit que l’équin reste le même quand le genou est plié ou que par exemple on part d’un équin de –30° pour arriver à –10° ou 0° lorsque le genou est plié : dans ce dernier  cas, il y a  une participation du muscle soléaire qui lui aussi est trop court. On ne  parviendra pas à allonger une brièveté de l’ensemble du système (sauf chez les petits enfants) et dans certains cas, une chirurgie d’allongement du tendon calcanéen sera nécessaire.

20. Lorsque le genou est plié, le pied atteint à peine l’angle droite : ce qui signifie qu’il existe également une certaine brièveté du soléaire.

A noter qu’il existe encore trop souvent une confusion entre « tendon d’Achille court » et « brièveté du seul gastrocnémien » ; ce qui amène des chirurgiens, le plus souvent pédiatriques,  à allonger inutilement le tendon d’Achille au lieu de s’attaquer au seul gastroncémien. Lorsque le valgus (ou le varus) de l’arrière-pied est fixé, il est difficile de se rendre compte de la brièveté du gastrocnémien mais on peut en avoir une idée. Après avoir expliqué au patient que lorsque le genou est fléchi, le pied peut être amené passivement en flexion dorsale, parce que tout le surtout qui part des orteils jusqu’au dessus de genou est détendu, on lui demande d’étendre le genou et on lui explique que s’il y a équin à ce moment, c’est parce que tout ce surtout est trop court. Mais rétorque-t-il, « -vous voyez bien que par moi-même, j’arrive à l’angle droit et même que je le dépasse » (cela de manière active). On lui explique, en lui montrant le talon qui part en valgus, que la manœuvre qu’il réalise consiste à faire contourner le gastrocnémien par le pied qui part en éversion active et donc en valgus du talon.

A ce moment, on peut lui expliquer que tout le système peut faire mal à un endroit quelconque de son trajet (crampes des mollets, tendinite d’Achille, apophysite du calcaneus entre 8 et 14 ans, talalgie inférieure, fasciite plantaire…)

Dans le dossier, on écrira par exemple :

D g -30°+10  et G g 0°+10°

Cela, à droite, pour un gastrocnémien court avec équin de 30° et une flexion dorsale de 10° lorsque le genou est fléchi, et, à gauche, pas d’équin mais une brièveté ne permettant que d’atteindre l’angle droit avec une flexin dorsale de 10° lorsque le genou est fléchi.

 D g-40°-10° signifiera qu’il y a participation du soléaire qui ne permet d’arriver à l’angle droit lorsque le genou est fléchi.

D g – 30 – 30° signifie qu’à droite, il y a équin qui reste le même quelle que soit la position du genou et que tout le système suro-plantaire est court, chose assez rare dans une population qui consulte simplement pour une douleur du pied.

3. examen des genoux

            Le patient est toujours dans la même position assise.

            On repère la tubérosité tibiale antérieure et on note sa position par rapport à la rotule.

            Lorsque le gastrocnémien est court, le valgus de l’arrière-pied qui en résulte s’accompagne d’une rotation interne du membre inférieur.(21

21. Le valgus s’accompagne d’une rotation interne du membre inférieur ; les rotules louchent en dedans et avec le temps, la tubérosité tibiale antérieure se déplace en dehors.

 S’il reste un potentiel important de croissance, la tubérosité tibiale antérieure subit un déplacement dans le sens contraire (22)et se retrouve parfois sur une ligne qui prolonge le bord externe de la rotule ou même en dehors .

22. d’un côté, la tubérosité tibiale antérieure est nettement excentrée : toujours du côté où le gastrocnémien est le plus court.

 S’il reste peu de potentiel de croissance, le déplacement sera moins important ou n’aura pas le temps de se réaliser et la tubérosité tibiale antérieure restera bien centrée (23).

23. Malgré une brièveté du gastrocnémien très importante, la tubérosité tibiale antérieure reste bien centrée car le pic de croissance responsable de la brièveté du gastrocnémien a eu lieu très tard alors qu’il ne restait pratiquement plus de potentiel de croissance au niveau de ce membre inférieur.

           

Son déplacement dépend de deux choses : de l’importance du valgus (lui-même sous la dépendance de l’importance de la brièveté du gastrocnémien)  et de la précocité du pic de croissance qui aura donné lieu à la brièveté du gastrocnémien. On pourra dire au patient qu’il a atteint une taille importante vers 10 ou 12 ans lorsque la tubérosité tibiale antérieure est fort déplacée et qu’à cet âge, il était plus grand que ses copains de classe. Ce qui se vérifie souvent. On notera dans le dossier la position de la tubérosité tibiale antérieure par rapport à la rotule par un schéma (24).

24. Un schéma rapide permet de situer les TTA par rapport aux rotules : à gauche, la tubérosité tibiale antérieure est excentrée, à droite, elle est bien centrée.

                                              

4. Examen des pieds

L’examen des pieds n’est plus à décrire.

En plus des examens classiques qui noteront les déformations (le gros orteil en barquette signe presque toujours une brièveté du gastrocnémien), les mobilités, les signes du tiroir dans les métatarso phalangiennes, la souplesse ou la fixation du valgus et des autres déformations, l’importance de la supination de l’avant-pied en réaxant l’arrière-pied en position neutre, on notera en particulier :

-la largeur de l’avant-pied (plus importante du côté où le gastroncémien est court) (25-26)

25. L’avant-pied gauche est plus large à gauche, du côté où le gastrocnémien est court.

26. Dans ce cas, c’est l’avant-pied droit qui est le plus large à cause de la surcharge imposée du fait d’un gastrocnémien à –45°.

-la mobilité du gros orteil genou étendu et genou fléchi (elle peut être de 45° par exemple en flexion dorsale lorsque le genou est étendu et devenir normale cad à 90° lorsque le genou est fléchi) (27)

27. Lorsque le genou est fléchi, la flexion dorsale du gros orteil peut s’améliorer : ce qui est à prendre.

-l’alignement plantaire des têtes métatarsiennes (si une tête descend plus bas que ses voisines lorsque le genou est étendu, elle peut s’aligner correctement sur les voisines lorsque le genou est fléchi ; ce qui permet d’espérer de soulager une métatarsalgie éventuelle sous cette tête par simple allongement kinésithérapeutique du gastrocnémien) (28-29-30-31).

28. Lorsque le genou est étendu, les têtes II et III sont plus basses que leurs voisines.

29. Lorsque le genou est fléchi, toutes les têtes s’alignent.

30. Lors de l’extension du genou, la tête I est située plus bas que ses voisines.

31. Mais dès que le genou est plié et le gastrocnémien distendu, la première tête s’aligne sur les autres.

EN POSITION COUCHEE

Lors de la position couchée, on examine les ischio-jambiers. Le patient est en décubitus dorsal et d’une main, on soulève le membre inférieur : il doit pouvoir atteindre la verticale sans que la fesse ne se soulève.Par ailleurs, on place une main sous les lombes et de l’autre on soulève le membre inférieur : on doit pouvoir atteindre 70° d’élévation de ce membre avant que la colonne lombaire ne bouge si les muscles ischio-jambiers ont une longueur normale (32). Si la colonne bouge avant les 70°, c’est que les ischio-jambiers sont trop courts (33).

(32) Normalement, la colonne lombaire ne bouge  que lorsque l’élévation du membre inférieur atteint 70°.

(33) Si elle bouge déjà pour une élévation de 45° du membre inférieur, on note que les ischio-jambiers sont à 45°.

Lorsque simultanément on fléchit le pied dorsalement au cours de cette manœuvre, à la suite de la traction sur les fascias, le dos bougera beaucoup plus tôt. (34)

34. La flexion dorsale du pied tend les fascias et la colonne  se délordosera beaucoup plus tôt qu’à 70°, par exemple dès les 40°.

Par ailleurs, l’élévation du membre inférieur à la verticale s’accompagne d’une élévation de la fesse sous laquelle on peut glisser la main lorsque les ischio-jambiers sont trop courts (35) ; normalement, la fesse reste collée à la table.

(35) Par ailleurs, l’élévation du membre inférieur à la verticale ne doit pas permettre à la fesse de se soulever ; si cette dernière quitte le plan de la table, c’est que les ischio-jambiers sont trop courts.

La manœuvre de Lasègue – puisqu’il s’agit d’une manœuvre de Lasègue – permet de mettre en évidence un signe de Lasègue mais il faut faire la distinction entre ce signe (la douleur suit le trajet d’une racine nerveuse et survient pour une élévation inférieure à  70° et à partir de 20°, le temps d’étirer le nerf) et les « referred pains » qui accompagent un syndrome vertébral postérieur : l’irradiation survient alors dans les masses musculaires suivant un trajet qui ne correspond pas à une racine nerveuse, qui est variable suivant les individus et qui disparaît ou diminue par échauffement sous l’effet de la répétition de la manœuvre.

EN POSITION DEBOUT

  1. La position monopodique permet de se rendre compte de la faculté d’équilibre  (36) ; 

36. La position monopodique permet de se rendre compte de l’instabilité accrue lors de gastrocnémiens courts, surtout lorsque le patient ferme les yeux.

On fait répéter cette position  les yeux fermés et on s’aperçoit que l’équilibration est plus difficile à atteindre alors qu’elle devrait être instantanée. Une raideur de l’articulation sous-talienne se traduit par des oscillations du corps qui n’atteint l’équilibre qu’après un temps mesurable au  chronomètre.

On aura pensé à  pratiquer un examen neurologique en particulier celui de la sensibilité dont la perturbation est une autre cause du manque d’équilibre.

  1. Lors de douleurs lombaires basses qui font soupçonner un syndrome vertébral postérieur, on demande au patient de mettre les pointes des pieds en dedans (37) . Cela creuse les lombes – ce dont se rend compte le patient –et font apparaître la gêne ou la douleur dont se plaint le patient.

37. Test « pieds en dedans » : ce qui creuse la colonne lombaire et provoque une douleur lors d’un syndrome vertébral postérieur.

Cette douleur est bien localisable par un doigt (38).

38. La douleur est le plus souvent latérale et bien localisable ; ce que l’on note dans un shéma.

 Parfois, il faut associer y une extension de la colonne pour que le test soit positif (39-40-41).

39. Bien que la colonne lombaire soit creusée davantage, aucune douleur n’est signalée.

40. Il faut y associer une extension passive pour que la douleur se manifeste.

41. Ce que l’on note sur un schéma.

On explique au patient que déjà en position debout normale, il existe une hyperlordose puisque, suite au valgus des pieds, il existe un strabisme des rotules  (42) : ce qui équivaut à la manœuvre des pieds en dedans.

42. strabisme des rotules.

  1. De profil, on peut apprécier l’hyperlordose mais également le décalage en avant du plan des omoplates par rapport au plan des fesses et que l’on note en « travers de doigts » (43). Ce déplacement en avant explique que, sur baropodométrie, on verra que les avant-pieds sont déjà surchargés en position debout (44) et on peut observer une rétraction active des orteils (45) qui  pourrait évoquer un syndrome de l’attelage sans en être un.

43. Chez ces deux personnes, la plan des omoplates est situé en avant du plan des fesses. A noter sur un schéma.

44. Ce déport du centre de gravité vers l’avant surcharge les avant-pieds déjà en position debout, comme le traduit le baropodomètre électronique.

45. Les orteils réagissent alors en aggripant activement le sol.

  1. C’est en position debout que l’on apprécie le mieux le valgus des arrière-pieds, le signe d’extension passive du gros orteil (big toe test) qui corrige ou non ce valgus, le strabisme des rotules et les autres déviations éventuellement associées. Et l’élévation sur la pointe des pieds  a le même effet que le big toe test. (46 à 51)

46. Strabisme des rotules.

47. Sur valgus des arrière-pieds.

48. Ce valgus, lorsqu’il est souple, est corribé par le big toe test : traction sur le fascia plantaire et sur le long fléchisseur propre qui soulève le sustentaculum tali.

49. Ces pieds dont le valgus à droite est difficilement perceptible cliniquement ...

50. se mettent en varus lors de l’extension passive du gros orteil....

51.  ...mais aussi lorsque le patient se met sur la pointe des pieds car la manoeuvre est identique.

  1. La flexion antérieure du tronc permet de se rendre compte à quelle distance du sol arrivent les doigts de la main ; ce que l’on note (52). Car après allongement des muscles postérieurs, on observera un progrès.

(52) on note la distance qui sépare l’extrémité des doigts et le sol lors de la flexion antérieure du tronc.

  1. Le passage à la position accroupie avec appui des talons s’accompagne souvent d’une chute en arrière lors d’une brièveté des muscles postérieurs (53 à 55)

53. L’accroupissement normal est impossible à cause de la brièveté des muscles postérieurs.

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54. Chez ce patient, l’accroupissement ne peut se faire aussi que sur la pointe des pieds.

55. Lorsqu’on lui demande de poser les talons au sol, il tombe en arrière. Ce que l’on indique par un schéma comme dans la figure 53.

Ces deux derniers examens sont les seuls dont les parents peuvent se rendre compte au cours de la croissance (56). Et il est important de leur signaler que les gastrocnémiens doivent garder une longueur normale tout au long de la croissance.

56. Ces deux tests permettent aux parents de suivre l’évolution de la longueur des gastrocnémiens tout au long de la croissance.

LORS DE LA MARCHE

On commence souvent l’examen par l’observation lors de la marche. On remarque l’accentuation du valgus des arrière-pieds.  L’existence d’un gros orteil en barquette, de rotules qui filent en dedans à chaque appui, et le tronc qui est penché en avant ou non.

III. L’EXAMEN BAROPODOMETRIQUE

Si le plus souvent, l’examen baropodométrique ne montre que ce que l’on prévoyait à l’avance, il peut cependant  présenter des surprises et force toujours à  réfléchir. (57-58-59)

57. Examen rapide traduisant les surcharges anormales sur les avant-pieds à la suite de gastrocnémiens courts et faciles à interpréter en foncition de la clinique à laquelle il faut revenir parfois après un tel examen...

58. La tête V descend plus bas.

59. Ce qui se traduit par une surcharge localisée de cette tête.

IV. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 Les radiographies, échographies ou autres examens ne sont, le plus souvent,  demandés que dans un second temps lorsque cela s’avère vraiment nécessaire. Rarement dès la première séance. Souvent le traitement d’allongement des gastrocnémiens a résolu le problème et on pourrait s’en passer.

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RESUME

Devant une douleur du pied,

 on pose systématiquement les questions suivantes :

-il y a-t-il des crampes des mollets ?

-le genou fait-il mal dans les escaliers et dans les circonstances qui permettent de soupçonner un syndrome patellaire ?

-la colonne lombaire est-elle douloureuse en position debout prolongée  (syndrome vertébral postérieur)?

-existe-t-il des entorses  des chevilles ou une instabilité ?

Ensuite l’examen, commence par l’exploration des rotations des hanches. Il se continue par l’examen des gastrocnémiens puis par celui des ischio-jambiers.

On repère alors la situation des tubérosités tibiales antérieures.

Le plan des omoplates par rapport à celui des fesses est noté.

Le test des pieds en dedans est réalisé ainsi que l’extension passive de la colonne.

Pour passer finalement à l’examen de la pathologie pour laquelle le patient s’est présenté à la consultation.Un examen baropodométrique est réalisé systématiquement.

Les examens complémentaires ne sont demandés qu’en fonction de la spécificité de la pathologie mais pas systématiquement.

FIN  ?

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