CONSÉQUENCES PATHOLOGIQUES

DE LA BRIÈVETÉ DES GASTROCNÉMIENS

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Alors que la brièveté idiopathique de tout le muscle triceps sural, muscle rouge statique, est rare, la brièveté du gastrocnémien, muscle blanc dynamique et polyarticulaire, intéresse plus de la moitié de la population adulte. Il n’est pas possible d’allonger le triceps sural court par simple kinésithérapie (un allongement chirurgical du tendon d’Achille s’imposerait), mais le gastrocnémien peut être allongé par des postures appropriées.

 

Le gastrocnémien s’insère, à partir des orteils, au dessus de l’articulation du genou ; avec le soléaire, il fait partie du système suro-plantaire.

Les complications liées à un gastrocnémien trop court   sont représentées par  des pathologies du pied et des segments sus-jacents (. Au cours de plus de 25 ans d’observation, nous avons répertorié au moins 30 complications possibles .

        Le gastrocnémien se retrouve trop court après un pic de croissance, le plus souvent aux alentours de la puberté. La croissance aidant, cela entraîne des modifications osseuses qui ne sont plus corrigibles à l’âge adulte, mais dont les répercussions douloureuses peuvent encore être soulagées par la simple kinésithérapie. Chez le vieillard, cette brièveté peut s’accentuer ; on devrait alors parler de « rétraction ». Après allongement proprioceptif du gastrocnémien, en l’absence d’exercices d’entretien, on observe également des récidives : le terme de « rétraction » est dans ce cas également adapté. Chez l’adulte, l’os, bien que moins malléable que chez les enfants, peut encore subir des modifications dont des phénomènes de torsion sous l’effet des muscles et de la gravité.

                              

        Il ne faut pas perdre de vue que les deux principes fondamentaux des actions musculaires des membres inférieurs sont :

l'action à partir d'un point fixe qui est le pied ou le segment de pied en contact avec le sol

l'action excentrique des muscles qui agissent donc le plus souvent par allongement en dépensant un minimum d'énergie (l'action concentrique en exige beaucoup plus).

Ainsi, au cours de la marche, le triceps sural, en synergie avec les muscles plantaires qui prolongent son action et constituent avec lui un vaste ensemble digastrique s'insérant sur les orteils, contrôle, en s'allongeant, la fermeture de l'angle tibio-pédieux et de l'angle métatarso-phalangien et fait jouer au calcaneus un rôle de sésamoïde lorsque le talon quitte le sol.

I. LE PIED « NORMAL »

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       Nous avons examiné 2000 pieds dans les maternités et les maisons de repos de personnes âgées, en passant par les garderies d'enfants, les écoles de tout âge et les grandes surfaces commerciales.

 Il apparaît de cette étude :

-      que la brièveté idiopathique de l'ensemble du triceps sural est rare et n'est observée que lors de nos consultations de podologie; son étiologie est difficile à déterminer et la kinésithérapie, dans notre expérience, ne permet pas de l'allonger.

-      que la brièveté des gastrocnémiens seuls est très fréquente : en fin de croissance, plus de la moitié de la population  a des gastrocnémiens trop courts et les filles plus souvent que les garçons.

-      que chez les nouveaux-nés examinés, à cause de la présence d'un genu flessum, nous n'avons pas pu observer de gastrocnémiens courts dans la série examinée.

-      que la plus grande fréquence des gastrocnémiens courts apparaissait lors des pics de croissance aux alentours de la puberté, parfois en l'espace de quelques semaines ou de quelques mois.                           

-      qu'on l'observait très  rarement une brièveté des gastrocnémiens dès l'âge de la marche entre la première et la deuxième année ou avant l'âge de cinq ans, mais dans une proportion égale à celle des pieds "plats" persistant après cet âge au cours de la seconde enfance.

-      que le plus souvent, la brièveté du gastrocnémien était bilatérale. Mais qu'en cas d'unilatéralité, c’est de ce côté que l’on observait des pathologies – ou du côté où le gastrocnémien était le plus court ; par exemple, des métatarsalgies chez les vendeuses des grandes surfaces.

-      que la brièveté du gastrocnémien s'observait plus volontiers du côté du membre le plus  court ou plutôt l’inverse : car cet équin n’est pas une adaptation à un membre plus court mais le membre se retrouve plus court de ce côté à cause d’une hyperpression (loi de Destot).

-      qu'en fin de croissance, plus de la moitié de la population  présentait des gastrocnémiens trop courts.

-      que lorsque les ischio-jambiers étaient également courts, on observait souvent un déport du plan des omoplates en avant par rapport du plan des fessiers 

-      cette brièveté des ischio-jambiers se retrouve dans 1/3 des cas et leur allongement prévient une récidive de la rétraction des gastrocnémiens 

-      que pendant la vie adulte, un raccourcissement - cependant moins important - s'observait plus souvent chez les femmes et aussi chez les vieillards. Chez les femmes, on peut incriminer les talons hauts mais un phénomène particulier et inverse a été observé chez bon nombre d'entre elles : elles portent des hauts talons dès la fin de l'adolescence car elles se sentent mal à l'aise à plat ; les gastrocnémiens, chez elles, se sont  retrouvés courts pendant la croissance et c'est cela qui les a amenées à porter des hauts talons qui respectent la brièveté du système gastro-plantaire.

II. CONSÉQUENCES BIOMÉCANIQUES

DU GASTROCNÉMIEN COURT

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En position debout, lorsque les genoux sont étendus, la plante du pied doit se disposer à angle droit par rapport à la jambe.

 Lorsque le gastrocnémien est court, cela n'est possible, sous l'effet du poids du corps, que grâce à une éversion de l'arrière-pied qui lui permet de le contourner. Cela se traduit par un VALGUS de l'arrière-pied (nous préférons le terme de "valgus" à celui de "pronation" car la déformation existe dans le plan frontal tout comme le valgus des  genoux).

Le pied s'adapte "en trichant".  Ce valgus s'accompagne d'une  torsion au sommet de la ferme du pied.  Nous avons cependant constaté de rares cas de varus de l'arrière-pied avec jumeaux courts chez des footballeurs qui se plaignaient d'une instabilité des chevilles (comme si l’effet de la rétraction avait agit plus vite sur l’axe de Henke en varisant le talon et ne lui avait pas permis de s’adapter en valgus: l'allongement des gastrocnémiens les a rendus plus stables bien que les radios des chevilles en charge n'aient montré aucune modification du varus).

 La valeur du VALGUS est proportionnelle à celle du raccourcissement du gastrocnémien.

 Ce valgus se corrige lors du test sur la pointe des pieds tant que la déformation reste souple.

 Un test équivalent consiste à relever passivement en extension le gros orteil sur le sujet en position debout ; il est positif lorsque le valgus se corrige c'est à dire lorsqu'il n'est pas encore fixé. C'est le "big toe test".

(Une cause parfois associée de valgus peut être l'hyperrotation interne des hanches avec ou sans antéversion du col fémoral, que nous n'avons pas retrouvée au scanner. Les adultes, grâce à l’adaptation en valgus, marchent avec les pieds parallèles mais, au Japon, on rencontre de nombreux adultes qui continuent à marcher avec les pieds en dedans à cause de leurs habitudes de s’asseoir sur les talons lors des repas et des autres activités).

Il existe donc, dans l’hyperrotation interne des hanches, un relâchement capsulaire externe et une rétraction interne. Salter explique d’ailleurs la luxation congénitale de la hanche par un relâchement capsulaire ; l’antétorsion du col fémoral n’est qu’une conséquence dictée par les tissus mous.

 

 Malgré des gastrocnémiens courts, on peut, exceptionnellement, ne pas observer de valgus clinique. On parle alors, selon Viel, de "raideur active" : sous l'effet des messages reçus du sol, le gastronémien s'allonge en position debout. Ce réflexe qui survient en position debout plaide en faveur d'une kinésithérapie proprioceptive réalisée dans cette même position c'est à dire en position physiologique et donc le pied en contact avec le sol. Il n'est pas nécessaire d'insister sur la fonction sensitive du pied. C'est grâce aux messages qu'il reçoit qu'un pied devient "intelligent". Cette fonction s'émousse avec l'âge et la discrimination épicritique s'amenuise de même que la sensibilité profonde : une instabilité en résulte. Un compas à deux pointes et un diapason permettent de s'en rendre compte. Or un plateau de Freeman à revêtement rêche permet de rééduquer et d'entretenir la sensibilité et donc la stabilité. Même s'il présente de l'ostéoporose, un vieillard manque avant tout d'équilibre et, le plus souvent, tombe avant de se fracturer un os.

 Mais plus le VALGUS sera important, plus le pied se couchera. Tout dépendra, en réalité, de la laxité ou de la fermeté musculo-ligamentaire. Un pied laxe se traduira par une empreinte de pied plat. Un pied dont les éléments ligamento-musculaires sont fermes se traduira par une empreinte de pied creux.  Encore que l'empreinte n'ait qu'une importance toute relative. Car ce qui compte, pour un pied, c'est, indépendamment de sa forme, la répartition harmonieuse des pressions sur la surface portante et non pas sa notion de "plat" et de "creux". C'est ici que le podomètre électronique peut s'avérer utile. On observe des pieds à empreinte normale qui se creusent ou s'aplatissent lors de la marche - et inversement. L'interprétation doit donc être essentiellement dynamique. On observe parfois une évolution spontanée d'un pied "plat" en un pied "creux" (avec passage obligatoire par une empreinte normale) à l'approche de la puberté lorsque les muscles se raffermissent. Et si des semelles sont prescrites, on leur attribue cette transformation qui aurait eu lieu sans elles. Par la suite, à un âge avancé quand la proprioception s’émousse, surtout chez la femme, le valgus peut s'accentuer et le pied s'affaisser complètement (le pied valgus de la postménopause mérite une étude à lui seul).

 La grande majorité des pieds avec gastrocnémien court aboutissent à des pieds valgus creux dont la forme complète et typique se caractérise dans un tiers des cas par :

-      un valgus de l'arrière-pied

-      une saillie interne du scaphoïde et de la malléole interne (bascule en dedans du sommet de la ferme)

-      un creux du bord externe

-      une cassure du bord externe du pied ("coup de hache"), comme si les muscles plantaires et l'aponévrose externe participaient au raccourcissement: les éléments osseux sous-jacents au bord externe du pied se retrouvent "raccourcis" et le 5ème métatarsien prend parfois la forme en S, sa tête étant déviée vers le dehors.

-      un gros orteil en barquette (flexion de la phalange proximale et extension de la phalange distale) dont la seule présence permet de conclure à un gastrocnémien trop court au vu du pli cutané dorsal interphalangien

Mais toutes ces caractéristiques ne sont pas toujours présentes et l'une d'elles peut faire défaut.

Sur une radiographie de face des pieds en charge, les interlignes articulaires du tarse ont perdu leur parallélisme et leur inclinaison vers le dehors traduit le raccourcissement du bord externe du pied.

Sur des radiographies de face en charge de la cheville, on observe parfois une diminution de la hauteur de l'épiphyse tibiale du côté latéral traduisant le valgus obligé.

Et qu'en est-il des pieds valgus creux dont les gastrocnémiens ont une longueur normale ? Il n'y a qu'une explication : ces gastrocnémiens ont été courts à un moment donné. Le temps de constituer la morphologie du pied. Il en est ainsi après une kinésithérapie proprioceptive.

 Ce qui est important c'est le moment de la croissance où le gastrocnémien s'est retrouvé court car les déformations osseuses qui en résultent deviennent irréversibles avec le temps et il n'est plus possible de les corriger à moins de recourir à la chirurgie. Et si dès le départ, on avait la chance de suivre pendant toute sa croissance un pied souple d'enfant, chez lequel les gastrocnémiens n'ont pas suivi la croissance  des autres muscles du pied, on pourrait éviter les modifications morphologiques osseuses vers un pied valgus et ses conséquences - à condition d'agir chaque fois assez rapidement en recourant à une kinésithérapie proprioceptive. D'où l'importance des examens scolaires systématiques et le recours au kinésithérapeute avant que des plaintes subjectives n'apparaissent, qu'elles soient de nature algique ou de nature morphologique et esthétique.

 Si un pied est jugé valgus creux ou valgus plat, il n'est pas pour autant pathologique. « Le creux encombre nos consultations ; le plat est plutôt rare » (Méary). Dans la grande majorité, il ne s'agit pas de pieds pathologiques mais "toujours de "pieds à risque".

 

III. CONSEQUENCES  PATHOLOGIQUES DU  GASTROCNEMIEN COURT

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Outre les conséquences parfois inesthétiques ou les  déformations des chaussures, elles consistent en des douleurs liées

                 - à la brièveté musculaire

                - à la surcharge de l'avant-pied

- au valgus obligé de l'arrière-pied,

mais auss à une  à un manque d’équilibre  mis en évidence lors des positions monopodiques.

Sans compter que l’allongement des gastrocnémiens améliore les performances sportives lors du démarrage.

Mais il ne faut pas perdre de vue  qu’une maladie musculaire ou neurologique grave évolutive peut se manifester par une rétraction des gastrocnémiens

1. LA BRIEVETE MUSCULAIRE

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  Bon nombre d'enfants, surtout dans la première enfance, passent pour être de mauvais marcheurs. On croit qu'ils sont paresseux et demandent incessamment qu'on les porte lors de promenades en famille. Ils ressentent une gêne difficilement exprimable par les tout petits mais que l'on parvient à préciser chez les aînés. Ces douleurs peuvent devenir importantes: après un cours de gymnastique ou après une séance sportive, le soir, il leur arrive de pleurer de douleur au moment du coucher ou de se réveiller en hurlant à cause de crampes dans les mollets. Une kinésithérapie de 4 semaines les soulage complètement. Ces crampes ont été observées à l'âge adulte mais le patient – et surtout  la patiente -, le plus souvent n’en parle pas et c’est l’interrogatoire qui le lui fait avouer. Et parfois elles intéressent le muscle abducteur du 5ème métatarsien chez des enfants soumis à une gymnastique intense comme c’est le cas, par exemple, dans les écoles sportives.

Certains adultes se plaignent simplement de tensions désagréables au niveau des mollets. Le traitement de kinésithérapie proprioceptive est généralement couronné de succès et c’est la complication qui disparaît le plus rapidement.

 Encore faut-il pouvoir penser à un angiome du mollet chez un enfant, et chez l’adulte, à une artérite nécrosante (l’existence de vascularites limitées aux mollets est bien connue au cours des formes localisées de périartérite noueuse. Cette éventualité existe  plus rarement au cours de la maladie de Crohn)  

Il y a aussi  les douleurs aux insertions sur les os de la  jambe des muscles équilibrateurs :

-      un patient éprouvait des douleurs de part et d’autre de la jambe lorsqu’il courait : des infiltrations ne le soulageaient que temporaitrement jusqu’au jour où des radios dynamiques demandées par intuition ont révélé un diastasis cruro-talien latéral très important; il avait anciennement présenté une entorse dont il ne se plaignait plus ; un plastie ligamentaire l’a tout à fait soulagé de ses myoaponévrosites hautes

-      un footballeur devait subir une fasciotomie pour syndrome de loge postérieur (mesure de la pression élevée après effort) ; l’allongement de ses gastrocnémiens par kiné l’a soulagé

-      un muscle soléaire accessoire doit aussi être recherché

-      la possibilité d’une compression de l’artère poplitée au niveau de l’insertion haute du gastrocnémien a été signalée

 Des douleurs chroniques peuvent apparaître le long du système musculo-aponévrotique plantaire (douleurs musculaires ou fasciites plantaires).

 Les talagies plantaires  survenant chez les adultes en sont une expression : il s'agit d'une aponévro-myosite d'insertion compensée tant bien que mal par la croissance d'une « exostose » appelée "épine calcanéenne"   (elle traduit simplement une sollicitation en traction des courts muscles plantaires).  L'état inflammatoire chronique peut être à l'origine d'une fibrose comprimant une branche du nerf plantaire interne et rendre cette affection rebelle ; elle nécessite alors une neurolyse chirurgicale. Mais nous sommes parfois venus à bout de ces douleurs rebelles grâce à une radiothérapie à dose antiinflammatoire.

Chez le grand enfant, l’apophyse du calcaneus représente la charnière entre le muscle tricipital et les courts muscles plantaires. Lorsqu’il se reçoit sur la pointe des pieds, ce système musculaire suro-plantaire "digastrique", qui est un amortisseur puissant, agit sur l'apophyse non encore soudée au reste du calcaneus (elle apparaît vers 8 ans et se soude à la partie principale du calcaneus vers 14 ans). C'est l'apophysite du calcaneus. (microfractures).  Deux semaines d'immobilisation plâtrée et une kinésithérapie d'allongement de 4 semaines permettent au footballeur de reprendre son activité plus rapidement que par un repos de x mois, qui ne résout pas toujours le problème.

 Tout le système raccourci est exposé à des lésions, en particulier le tendon d'Achille ou tendon calcanéen (tendinite corporéale ou entésopathique). Et il est admis que les étirements réalisés après la phase douloureuse aigue font partie de son traitement. Ce que l'on ignore, en général, c'est qu'on soulage ou on prévient cette tendinite en allongeant précisément les gastrocnémiens. Le peignage du tendon calcanéen nous a semblé donner un bon résultat lorsque et parce qu’il allongeait le tendon.

 Les ruptures du tendon calcanéen surviennent volontiers chez des adultes mûrs qui par exemple acceptent brusquement de rejouer un match de football avec leur "bureau", sport qu'ils ont interrompu depuis longtemps. Nous avons constaté que cela survenait volontiers chez des personnes qui avaient des gastrocnémiens courts. Pourquoi ? Mais parce que le plus souvent la rétraction est bilatérale et elle s’observe de l’autre côté. Il en est de même des ruptures du faisceau interne du gastrocnémien.

 Il est évident, qu'un muscle sera d'autant plus efficace qu'il aura une longueur estimée normale. D'où action certaine sur le démarrage dans la pratique des sports. Cependant, suivant la constitution musculaire, nous avons remarqué que bon nombre d'adolescents étaient très rapides au cours d’un sprint, tout en ayant des gastrocnémiens courts ; pour d’autres, cela constituait un handicap.

 La brièveté du système gastrocnémien-courts muscles plantaires entraîne un varus plus important lors de la sortie du pas et lorsque nous nous recevons sur la pointe des pieds : d'où instabilité et prédisposition aux entorses latérales de la cheville.

 Enfin, la chute trop rapide de l’avant-pied provoquée par la brièveté du gastrocnémien peut être à l’origine d’une tendinite du tibial antérieur qui passe sous le rétinaculum des extenseurs (une immobilisation plâtrée de 3 semaines avec le pied en flexion dorsale permet un allongement du gastrocnémien et la mise au repos du tendon).

 Le creux du bord externe résulte du "raccourcissement" des courts muscles latéraux prolongeant le système suro-plantaire. Il a moins d'importance lorsqu'il ne se manifeste qu'en position debout. Car la surcharge du talon antérieur n'est effective qu'au cours de la marche. On sait que, normalement, c'est le bord externe du pied qui accepte le moins de charge lors de la marche, mais pendant une plus longue durée que les autres segments. Pendant la course de fonds, par contre, il joue un rôle essentiel.

 Lorsque le creux est constitué sur le plan osseux, il n'y a pas de moyens simples pour le faire disparaître.

 Il est responsable d'ondes de chocs se répercutant dans les segments supérieurs jusque la colonne, pouvant y aggraver une lésion préexistante.

 Tout au plus, devrait-on, lorsque l'on prescrit des semelles, s'assurer que tout le bord externe garde un contact permanent avec le sol, lorsqu'il persiste ou apparaît au cours de la marche, en y ajoutant une surélévation qui lui permette de participer à l'entièreté de l'appui au cours du déroulement du pas.

Nous avons remarqué que l’allongement proprioceptif du système suro-plantaire améliorait souvent la mobilité active des orteils qui se disposent autrement et, de ce fait, des « œil de perdrix » ont disparu comme par enchantement.

Enfin, un gastrocnémien court exerce, après mise en place d’une  prothèse totale de cheville, un effet de « casse-noisette » sur sa partie antérieure et cela aboutit au descellement de la prothèse. Il est donc important de prendre en considération son allongement.

2. LA SURCHARGE DE L'AVANT-PIED

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 Les examens sur podomètre électronique permettent de mettre en évidence une surcharge nette des avant-pieds non seulement tant en intensité et en durée mais par une chute de l’avant-pied plus rapide (impact plus important).  Il en résulte des métatarsalgies à l'âge adulte qui ont pu être soulagées ou diminuées, dans la grande majorité des cas.

Cette rétraction du système gastro-plantaire se traduit le plus souvent par une métatarsalgie  pour plusieurs raisons :

-         la brièveté  du système gastro-plantaire

-          le valgus que cette brièveté impose à l’arrière-pied

-          la non participation du bord externe en charge, qui est la traduction d’une rétraction des courts muscles plantaires

-          la non participation des orteils 

-          l’atrophie postménopausique du coussin plantaire sous-capital

-          un déplacement du plan scapulaire vers l’avant en position debout

a. La brièveté du système gastroplantaire.

La rétraction du système gastro-plantaire (appelé « gastrocourt » pour des raisons de commodité de langage) permet de mettre en évidence, sur baropodomètre électronique, une surcharge nette des avant-pieds tant en intensité qu'en durée.

A cela s’ajoute un impact plus rapide qui évoque chez certains patients un pseudo-steppage : l'avant pied prend contact beaucoup plus tôt avec le sol et  cette accélération de la vitesse d'impact  joue également un rôle : « le pied reçoit autant de gifles ».

Il en résulte des métatarsalgies  à l'âge adulte qui ont pu être soulagées ou diminuées, dans la grande majorité des cas, par kinésithérapie proprioceptive. Nous rappellerons que les métatarsalgies centrales (ou avant-pied rond), qui sont les plus communes, ne résultent pas d'un "affaissement" de l'avant-pied comme on a coutume de le dire.

Mais puisque les métatarsiens II et III ont une mobilité réduite par rapport à leurs voisins, la disposition des têtes en arc de cercle à concavité inférieure lorsque le pied est en décharge, leur permet de jouer un rôle amortisseur au moment de l'appui des 5 têtes métatarsiennes. L'atrophie musculaire et la distension ligamentaire, qui résultent d’une surcharge et de chaussures trop

étroites, font s'inverser ce ressort qui perd son efficacité. Et les têtes centrales reçoivent toute la charge car elles continuent, à cause de leur faible mobilité, à garder leur place habituelle

                                                              
alors que leurs voisines remontent.

 La diaphyse du deuxième métatarsien, le moins mobile, peut être le siège d'une fracture de fatigue  à la suite de longues marches.

 Autre chose se produit lorsqu'une autre tête métatarsienne descend plus bas que ses voisines : c'est elle qui supportera le plus de charge. L’avant-pied est examiné lors de l’extension du genou ; on peut observer une quatrième tête (ou une cinquième, parfois une première) située plus bas parfois d’un cm ou même de deux cms que les autres. Si elle se réaligne lors de la flexion du genou, sous l’effet du relâchement du gastrocnémien, il y a beaucoup de chances qu’une kinésithérapie d’allongement de ce muscle soulagera cette métatarsalgie. Tout se passe comme si la rétraction au niveau plantaire n’intéressait que l’aponévrose en regard du rayon qui descend plus bas. Si elle reste fixée lors de la flexion du genou, la douleur ne disparaît pas ; elle mérite alors un traitement chirurgical par ostéotomie de relèvement métatarsien, à moins qu'une semelle efficace avec appui rétrocapital ne soit acceptée par un patient peu motivé ou très âgé.  La semelle peut être réalisée de façon à permettre à toutes les têtes d'appuyer.  Ou il peut s’agir parfois simplement d’une simple couche de noène qui a un rôle amortisseur.

 Un métatarsien trop long (le plus souvent le second) peut également devenir douloureux et donc donner lieu à une métatarsalgie puisqu’il reçoit un maxium de charges. Il peut être raccourci par une ostéotomie appropriée. Mais on essayera d’abord d’allonger le gastrocnémien par kinésithérapie ce qui peut amener un soulagement. Lorsque les éléments capsulo-ligamentaire, et en particulier la plaque palmaire, sont distendus et déchirés, on observe un tiroir vertical. Il est absolument contre-indiqué de pratiquer dans ce cas une infiltration car l’évolution s’effectuerait inexorablement vers la luxation dorsale de la première phalange. Dans ce syndrome du deuxième rayon, lorsqu’il était d’apparition récente, nous avons parfois observé une diminution de l’ampleur du tiroir vertical après allongement  du gastrocnémien :  comme si un épanchement distendant l’articulation disparaissait et que le éléments capsulo-ligamentaires reprenaient leur place.

Il arrive parfois que la première tête soit le siège d'un durillon douloureux (dans le pied creux interne) ; par compensation, le patient l'évite et surcharge la palette externe - ce qui pourrait à tort faire croire à un avant-pied creux  qui serait l'inverse de l'avant-pied convexe.

Il peut s’agir aussi à ce niveau d’une fracture de fatigue d’un sésamoïde que l’on peut soulager par allongement du système suro-plantaire dans la mesure où la douleur n’est pas trop importante. Sinon, une période de repos sera suivie de kinésithérapie.

Enfin, si les douleurs intra-articulaires d’un hallux valgus ou d’un hallux rigidus n’entrent pas à proprement parler dans le cadre des métatarsalgies, elles sont dues à une surcharge de ces articulations et même en cas d’arthrose radiologique évoluée, nous avons observé des soulagements complets. Il peut s’agir également d’arthrose sésamoïdienne dont la douleur peut céder, elle aussi, sous l’effet du simple allongement proprioceptif du système suro-plantaire qu’il est de toute façon logique de pratiquer quel que soit le mode de traitement.

Chez la personne âgée,  nous avons observé des métatarsalgies améliorées par une talonnette ; ce qui paraît paradoxal. En effet, sous l’effet d’une rétraction accentuée des gastrocnémiens à cet âge, le centre de gravité est déporté vers l’arrière, et à chaque pas,  l’impact est d’autant plus important sur l’avant-pied puisque le centre de gravité doit effecteur un déplacement plus grand.

Une forme particulière de métatarsalgie est représentée par la surcharge du Vème métatarsien. Cliniquement existe une douleur sur toute sa longueur et le baropodomètre électronique y montre une surcharge. Ces douleurs, parmi le peu de cas que nous avons observés, ont été soulagées par allongement proprioceptif du gastrocnémien.

 Enfin, des maladies de Morton ont été soulagées par allongement des gastrocnémiens ou parfois améliorées incomplètement au point de ne pouvoir cependant éviter l’intervention chirurgidale.

b. Le valgus que cette brièveté impose à l’arrière-pied

La rétraction du système gastro-plantaire impose à l’arrière-pied un valgus pour lui permettre d’atteindre l’angle droit en position debout.

Le valgus déplace le centre de gravité en dedans. L’une de ses manifestations est l’équilibration par augmentation de la surface de sustentation par abduction du premier métatarsien. Il peut en résulter un hallux valgus (qui est en fait un hallux adductus par rapport au centre du pied dont le repère est le IIème métatarsien) qui aggrave cette abduction à chaque pas par le jeu des articulations arrondies (principe des articulations arrondies: le déplacement du segment osseux distal d’une articulation arrondie déplace dans l’autre sens le segment osseux proximal). Et plus le premier métatarsien s’éloigne de l’axe central du pied, plus les têtes voisines sont surchargées.

Le valgus horizontalise le long fibulaire ; ce qui déstabilise le premier métatarsien et ce sont à nouveau les têtes II et III qui s’en ressentent en étant obligées d’accepter plus de charge.

c. La non participation du bord externe en charge

 Ce n’est pas l’examen sur empreinte ou sur podoscope qui le détermine  mais un examen sur baropodomètre électronique car en dynamique, le pied ne se comporte pas  toujours comme lors de la position debout : des pieds creux se normalisent sous l’effet de la charge et des pieds normaux se creusent. Il serait utile, si l’on recourt à des semelles, de combler cet espace pour permettre un appui car le bord externe, qui prend le moins de pression mais le plus longtemps, est souvent négligé. Or plus la surface d’appui est grande, plus les pressions sont réparties de manière harmonieuse.

d. La non participation des orteils

 La surcharge de l'avant-pied entraîne la constitution de griffes d'orteils.

On comprend que les têtes métatarsiennes en soient plus surchargées puisque ces orteils perdent leur fonction et ne déchargent plus ces têtes ; au contraire, elles les repoussent vers le bas.

e. L’atrophie du coussin plantaire chez la personne âgée

 Les têtes métatarsiennes deviennent palpables sous la peau. Il faut remplacer cet amortisseur par un amortisseur orthétique.

f. Un déplacement vers l’avant du plan scapulaire par rapport au plan fessier

Régulièrement, nous observons un déplacement du plan scapulaire vers l’avant par rapport au plan fessier en cas de gastrocnémiens courts, surtout lorsque les ischio-jambiers le sont également. Dans ces cas, déjà en position debout, on observe une surcharge des avant-pieds sur le baropodomètre électronique, avec parfois une flexion active des orteils. Cela s’observe également lors de ventres bedonnants et chez lez femmes enceintes.

 

 

3. LE VALGUS DE L'ARRIERE-PIED

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 Le valgus de l'arrière-pied n'est pas aussi innocent que nous pouvions le prétendre il y a plus de 30 ans avec E. DONCKER lorsque nous le comparions à une suspension d'une 2-chevaux (en comparaison avec celle d'une "coccinelle VW") du fait de l'accentuation des rôles de l'amortisseur de SCHWARTZ (hauban constitué par le ligament interne de la cheville) et de l'amortisseur de HENDRICKS.

 Le valgus est nuisible.

 

 Notamment sur le plan aérodynamique chez le sportif.

 Le VALGUS déporte en dedans le centre de gravité.

Il en résulte un déséquilibre qui, au niveau du premier rayon du pied, peut être compensé de plusieurs façons différentes dont le but est d’augmenter en dedans la surface de sustentation :

- soit par bascule du médio-tarse au sol avec constitution du vrai pied plat dont, parfois, la souffrance sous forme de durillon est située en amont du premier métatarsien

- soit par abduction du premier métatarsien (par rapport au IIème métatarsien)  qui favorisera l'hallux valgus lorsqu’une certaine laxité ligamentaire le permet : il y a ébauche ou constitution d'une luxation de la tête I sur les sésamoïdiens.  Lorsqu'elle mérite la chirurgie, une déformation osseuse doit toujours être corrigée en agissant sur l'os - quel que soit l'âge - à moins d'agir préalablement sur la cause. La  pronation du gros orteil (ou parfois la supination) qui accompagne l'hallux valgus favorise "l'incarnation" du bord externe de l'ongle puisque la peau est écrasée entre le sol et l'ongle; mais le bord interne, surélevé, peut subir le même sort sous l'effet de la chaussure.

 

- soit chez l'enfant, pour compenser le déplacement du centre de gravité, le premier orteil se positionne volontiers  en abduction en s'écartant de ses voisins (il ne s’agit pas d’ « un pied  primitif »).

- soit par la constitution d'un gros orteil en barquette (flexion plantaire de la phalange proximale et extension de la phalange distale), qui, par voie réflexe, lorsque les ligaments sont résistants au point de ne pas permettre de déplacement du premier métatarsien, applique davantage le premier orteil au sol   et dans lequel il existe une hyperpression de l'articulation métatarso-phalangienne  ; ce qui prédispose à l'hallux rigidus. Un durillon peut survenir sous l'interphalangienne du gros orteil. Et l'orteil en barquette, à cause de l'hyperextension de la phalange distale prédispose à des exostoses sous-unguéales à cause des microtraumatismes subis dans la chaussure et, pour la même raison, peut être responsable d'un épaississement de l'ongle allant jusqu'à l' onychogryphose.

- soit par un hallux en griffe : il nous a été donné, chez les enfants,  de les corriger par simple kinésithérapie d’allongement des gastrocnémiens

 Le VALGUS horizontalise toute la rangée des derniers os du tarse (cunéiformes et cuboïde) et le long péronier s’horizontalise : ce que nous avons vu à propos des métatarsalgies.

Le VALGUS favorise la déformation en S du cinquième métatarsien  qui s'écarte du quatrième, avec adduction de l'orteil correspondant sous l’effet de la chaussure, d'où l'apparition possible d'une bursite douloureuse (bunionnette du cinquième rayon).

Le VALGUS s’accompage d'une rotation du sommet de la ferme du pied de (médio-tarse) pour permettre à l’avant-pied de s’adapter au sol en supination. Avec l'âge, de l'arthrose peut s'y installer. La rétraction des gastrocnémiens s’accentuant avec l’âge, la rotation peut s'accentuer après la ménopause et entraîner des douleurs intolérables : la bascule du pied s'accentue. Le test de la « torsion » passive de l'avant-pied en prosupination éveille la douleur.  Les douleurs sont dues à l'étirement des ligaments ou à l'arthrose constituée ; un grippage dans une articulation du médio-tarse explique parfois la douleur brutale du syndrome de « torsion » du médio-tarse (« torsion » est un terme incorrect quand on considère les mouvements dans les articulations  mais il est mieux compris par les patients)  La tentation d'une arthrodèse peut survenir mais nous n'avons pas eu l'occasion de la pratiquer depuis que nous recourons à un allongement des gastrocnémiens par un kinésithérapeute averti de la technique. C'est le pied valgus de la postménopause.

 Le VALGUS détend le court péronier  qui est un muscle équilibrateur essentiel. La course du calcaneum sous le talus est plus importante lors du pas postérieur (en varus) ; le court péronier peut ne pas satisfaire à la demande ; il en résulte une instabilité et une prédisposition supplémentaire aux entorses. C'est le pied à risques en médecine sportive.

 Le VALGUS prédispose pour la même raison à la tendinite du court péronier (parfois du péronier terminal) mais aussi, à la tendinite du tibial postérieur qui contrôle le valgus excessif et dont le traitement requiert en premier lieu l'allongement des gastrocnémiens et parfois la correction chirurgicale du valgus : allongement du bord externe lorsque la souplesse du pied le permet ou une ostéotomie du calcaneum ou encore une double arthrodèse lorsque le pied est fixé. L'os surnuméraire tibial interne, sur le trajet du tibial postérieur, peut être la cause de douleurs lors d'un valgus et subir une avulsion à la suite d'un traumatisme. Sa présence n’est-elle pas déjà une conséquence de l’action trop importante demandée au tibial postérieur à cause du valgus ?

 En parlant de la tendinite du tibial postérieur, c’est le moment de parler du syndrome du canal tarsien (qui l’a parfois accompagné) et qui a été soulagé à maintes reprises par allongement prorioceptif du gastrocnémien. L’association des deux a nécessité une translation en dedans par ostéotomie du calcaneus.

 Un VALGUS peut être responsable d'une fracture de fatigue du péroné  qui constitue, selon Blaimont, la canne du tibia. Soumise à trop de contraintes, chez les marcheurs, la canne casse au dessus des ligaments et un trait horizontal y apparaît. Si cette fracture guérit seule après un repos relatif, au moment de la disparition des douleurs ou dès que cela sera possible, l'allongement des gastrocnémiens hâtera la guérison et préviendra une récidive lors de la reprise des longues marches.

 Un VALGUS peut être responsable d'un "syndrome de compression" entre la malléole latérale et le tarse, surtout chez les femmes âgées lorsque la bascule de l'arrière-pied s'accentue en valgus. Elle peut aller jusqu’à l’arthrose fibulo-talienne. L'augmentation d'un varus du genou peut en être le point de départ. Et c'est donc parfois à l'ostéotomie de valgisation du genou qu'il faudra recourir tant la douleur peut être insupportable.

 Le VALGUS de l'arrière-pied s'accompagne d'une rotation en dedans du membre inférieur (l'arrière-pied se comporte comme un cardan). D'où strabisme interne des rotules  et prédisposition au syndrome d'hyperpression externe par augmentation de l'angle Q du système musculaire quadricipital. Les douleurs rotuliennes ont été observées chez des enfants dont les rotules étaient parfaitement centrées : mais chez lesquels il existait une brièveté du gastrocnémien : la pression sur la rotule étant plus grande lorsqu’on décompose les lignes de force du muscle trop court. (Un soulagement a été obtenu par allongement proprioceptif du gastrocnémien). Avec la croissance, la tubérosité tibiale antérieure se déplace progressivement dans l'autre sens, c'est à dire vers le dehors, sous l’effet du fascia lata,  pour constituer en fin de croissance une excentration de la tubérosité tibiale antérieure plus importante du côté où le gastrocnémien est le plus court.  Prises à temps, ces douleurs peuvent disparaître par un simple traitement de kinésithérapie même  lors d’une excentration déjà existante de la tubérosité tibiale antérieure. 

 

 A notre connaissance, le VALGUS de l'arrière-pied qui entraîne un déplacement en dedans du centre de gravité n'a pas été étudié quant à sa répercussion sur le compartiment interne du genou. Et la présence de gastrocnémiens courts n'a pas été prise en considération dans les phénomènes de torsion exagérée du tibia et du fémur aboutissant à des déformations complexes de tout le membre inférieur.

 Mais nous avons observé des syndromes de la bandelette de Maissiat et du signe de ressaut du fascia lata sur le grand trochanter, provoqués par la rotation interne du membre inférieur liée au valgus, soulagés par allongement des gastrocnémiens.

 Nous signalerons l’effet néfaste de la rotation du membre inférieur sur la partie postérieure du cotyle, que nous n’avons pas eu l’occasion d’étudier mais qui est signalée par certains posturologues.

 Le VALGUS, par l'intermédiaire du strabisme interne des rotules, entraîne une hyperlordose.  Cela prédispose, à l'âge adulte, à une surcharge du pilier postérieur de la colonne ("facet syndrome"  ou même "kissing spine"), caractérisée par des douleurs apparaissant en station debout prolongée, aggravée par l'extension de la colonne et soulagée par l'adoption de la position fœtale ou simplement par la position assise. Ces douleurs entraînent des « referred pain » dans les membres inférieurs qui, à leur tour, favorisent les rétractions musculaires.

Dans le syndrome vertébral postérieur, le test des pointes des pieds disposées en dedans, en position debout, éveille la douleur par hyperlordose. A tort, certains ont attribué à des causes psychiques l'efficacité d'une semelle antivalgisante.

L'allongement des gastrocnémiens par kinésithérapie a le même but et nous paraît plus élégante et plus économique.

L'hyperlordose est compensée par un dos rond et une maladie de Scheuerman n'en sera que plus douloureuse.

 Nous avons été frappés par l'existence d'une spondylolyse unilatérale  chez des jeunes d'une vingtaine d'années lorsque le raccourcissement du gastrocnémien était unilatéral, situé du même côté, et était particulièrement important (-50°). Et deux cas de lyse bilatérale pour des raccourcissements aussi importants mais bilatéraux. Une étude de cas similaires devrait être faite en tenant compte des travaux sur l'équilibre du de la colonne sur le bassin.

 Les adolescents qui subissent une forte poussée de croissance et se retrouvent avec des gastrocnémiens très courts voient leur charnière dorso-lombaire soumise, à cause de l'hyperlordose induite, à un phénomène de fléau plus important à la jonction des vertèbres dorsales (solidarisées par les côtes) et lombaires ; phénomène qui entraîne un écrasement antérieur progressif de la première vertèbre lombaire.   Cette vertèbre trapézoïdale  L1 est le résultat de contraintes en flexion  exagérées dans le sens antéro-postérieur lors des mouvements de la colonne.

 Enfin, surtout lorsqu’une rétraction des ischio-jambiers accompagne celle des gastrocnémiens, nous avons observé un déport vers l’avant du plan scapulaire par rapport au plan fessier.

Après des séances pendant deux ans, nous avons réussi à aligner le plan scapulaire sur le plan fessier chez un adolescent qui présentait un déport très important et des douleurs lombaires et dorsales.

 

4. L’INSTABILITE :

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Enfin, la plupart des patients reconnaissent qu'après allongement des gastrocnémiens, ils acquièrent une stabilité plus grande  sur leurs pieds et un meilleur équilibre. Ce qui est manifeste pour les personnes sédentaires et en particulier chez les femmes et les personnes âgées. Il est important, chez ces dernières, de rééduquer la sensibilité plantaire, tant épicritique que proprioceptive, qui s’émousse avec l’âge.

Des candidats à une plastie ligamentaire latérale de la cheville ont été améliorés sans qu’ils n’aient dû se faire opérer,  simplement grâce à une kinésithérapie proprioceptive d’allongement.

Différents facteurs peuvent s'intriquer comme dans la "triade pied-genou-colonne"  à rencontrée plus d'une fois, consistant en des douleurs à trois niveaux différents : des métatarsalgies, des douleurs rotuliennes par hyperpression externe et un syndrome vertébral postérieur sur hyperlordose: ce qui se rencontre plus souvent chez les femmes adultes. Ces douleurs, à plusieurs reprises, ont rétrocédé après simple allongement proprioceptif des jumeaux.

CONCLUSIONS

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Un examen du pied ne peut se passer de l’examen des gastrocnémiens et d’une anamnèse concernant les crampes des mollets, les douleurs des rotules et les lombalgies « statiques ».

L’allongement des gastrocnémiens doit précéder tout acte opératoire sur le pied dont la pathologie leur est liée.

Elle peut encore être réalisée dans le décours d’une intervention.

On devrait accorder plus d’importance à la prévention en maintenant les gastrocnémiens longs tout au long de la croissance. Les cours de gymnastique à l’école devraient être  l’occasion de réaliser cette prévention.

Souvent les pathologies liées à une brièveté ou à une rétraction des gastrocnémiens peuvent être soulagées par un allongement de ces muscles grâce à une kinésithérapie bien conduite.